周 菲

(湖北省黃石市第五醫(yī)院骨外科,湖北黃石,435005)

浮膝損傷是一種高能量損傷,由 Blake Mcbryde于1975年首先提出[1],臨床上常指同側(cè)股骨干和脛骨干或相鄰的干端骨折所引起的膝關(guān)節(jié)相對漂浮狀態(tài)[2-3]。浮膝損傷常合并創(chuàng)傷失血性休克、重要臟器的損傷及血管、神經(jīng)的損傷,救治護理不當死亡率高,后期易遺留膝關(guān)節(jié)強直或僵硬,故在治療和護理上有較高要求。本科自2003年7月至2008年7月收治浮膝損傷18例,通過早期及時治療和完善的臨床護理取得了良好效果,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組 18例,男 13例,女 5例,年齡 17～58歲。致傷原因:車禍8例,塌方5例,重物撞擊2例,高處墜落3例。合并傷:下肢血管損傷4例,下肢皮膚撕脫傷2例,骨盆骨折5例,脊柱骨折2例,雙下肢Ⅱ°燙傷 2例,脾破裂 2例,血氣胸1例。并發(fā)癥:下肢骨筋膜室綜合征4例,創(chuàng)傷性休克11例。

1.2 手術(shù)時間及方法

浮膝損傷常為多發(fā)性損傷或多發(fā)性骨折或復(fù)合傷之一部分。手術(shù)時機因患者傷情不同而異。浮膝損傷較為嚴重,首先應(yīng)保證生命體征,處理休克、內(nèi)臟損傷。開放性骨折急診清創(chuàng)術(shù)采用內(nèi)固定或外固定支架固定;閉合性骨折行骨牽引術(shù)或石膏托固定,待患肢腫脹消退后擇期手術(shù);合并雙下肢Ⅱ°燙傷患者在燙傷愈合2周后手術(shù),手術(shù)時間不超過傷后4周;在腰硬聯(lián)合麻醉下采用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)或鋼板進行固定。閉合性骨折如果出現(xiàn)骨筋膜室綜合征或有骨筋膜室綜合征傾向則急診行骨筋膜室切開減壓,同時作鋼板內(nèi)固定,皮膚傷口不予縫合,用肌肉覆蓋鋼板,創(chuàng)面二期縫合或植皮。

1.3 結(jié)果

本組無死亡病例。1例合并下肢血管損傷經(jīng)血管吻合后發(fā)生血栓致小腿壞死,8 d后行小腿中上1/3截肢。2例因脛骨骨不連而經(jīng)二期植骨愈合。其余病例均在6～16個月內(nèi)愈合。隨訪1.5～5年,膝關(guān)節(jié)活動完全恢復(fù)正常11例,膝關(guān)節(jié)伸屈達 100°～110°5例,膝關(guān)節(jié)屈小于 90°2例。本文4例患者出現(xiàn)小腿骨筋膜室綜合征,由于觀察仔細,發(fā)現(xiàn)及時,早期即進行了下肢骨筋膜室切開引流和少量壞死肌肉切除,術(shù)后傷肢肌肉恢復(fù)均較好,功能恢復(fù)滿意。

2 嚴重合并傷的臨床觀察與護理對策

2.1 胸腹腔臟器損傷及創(chuàng)傷性休克的觀察及護理

浮膝損傷患者由于常伴有合并傷或局部骨折嚴重,出血多,常伴有創(chuàng)傷性出血性休克。本組發(fā)生休克11例,有明顯的出血性休克,表現(xiàn)如面色蒼白,煩躁,少尿,肢端濕冷,脈搏細弱,脈率 120～140次/min,血壓降低[(60～70)/(40～50)mmHg],呼吸淺快等。

護理措施:①患者入院后立即給予持續(xù)心電監(jiān)護、氧氣吸入,密切注意血壓,脈搏,呼吸,血氧飽和度變化。同時嚴密觀察胸腹部合并傷癥狀及體征變化,重點觀察胸悶及腹痛腹脹變化,及時向醫(yī)師報告觀察結(jié)果,以便作出進一步治療措施。②建立有效的靜脈輸液通道,快速補充血容量[4]。在上肢或頸部建立2條以上靜脈輸液通道,以盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量。③同時協(xié)助醫(yī)生加壓包扎開放性傷口,減少出血,傷肢行石膏或夾板外固定,減少骨折端對血管神經(jīng)的損傷和局部疼痛。④快速輸液時要注意觀察患者呼吸變化,有無咳粉紅色泡沫痰,防止發(fā)生肺水腫。⑤30 min內(nèi)快速輸入平衡液1 000～2 000 mL及輸血300～400 mL。如果患者血壓仍然不能回升或甚至下降,無尿,應(yīng)及時報告醫(yī)師,為做出進一步治療措施提供參考。

本組11例休克病例除3例胸腹腔臟器損傷外,均經(jīng)快速大量輸液輸血很快糾正休克臨床表現(xiàn),輸液輸血量最多達11 000 mL。3例胸腹腔臟器損傷患者雖經(jīng)快速大量輸液輸血,血壓仍然不能恢復(fù)正常,胸悶,呼吸困難加重,血氧飽和度下降及腹痛腹脹加重。報告醫(yī)生后經(jīng)胸腹腔穿刺抽出不凝固血液確診為脾破裂和血胸后急診進行了脾摘除術(shù)和胸腔引流術(shù),后休克糾正。

2.2 下肢血管損傷觀察及護理

護理措施:①加強傷肢觀察,警惕血管損傷的可能。下肢血管損傷的局部臨床典型表現(xiàn),包括肢體受傷部位趾端脈搏減弱或消失,傷口活動性出血,快速增大的血腫或搏動性血腫,肢體遠端缺血征象等。將上述血管損傷典型表現(xiàn)作為常規(guī)觀察指標,24 h內(nèi)連續(xù)密切觀察,一旦發(fā)現(xiàn)問題,及時報告醫(yī)生。有條件時可用多普勒超聲血流儀檢查,10 min聽診1次,聽診結(jié)果及時報告醫(yī)生。下肢血管損傷時足背及脛后動脈處聽不到或僅聽到很弱的血流沖擊聲。②護士迅速準備好止血帶、棉墊、繃帶、夾板等物品,協(xié)助醫(yī)生進行開放傷口的包扎、止血及骨折的簡單固定,以控制損傷部位的血管出血,避免骨折對局部血管神經(jīng)的進一步損傷,加重局部出血和疼痛。③積極進行術(shù)前準備。一般認為,四肢主要血管損傷在6～8 h內(nèi)得到修復(fù)比較安全,因此接診后應(yīng)在抗休克的同時快速做好術(shù)前準備。在靜脈穿刺成功后立即抽取血標本進行交叉配血,以便能及時輸血,同時急查血常規(guī)、生化、肝腎功能。對休克患者行留置導(dǎo)尿,觀察并記錄尿量及尿的性質(zhì)。及時做抗生素及TAT、普魯卡因皮試。④術(shù)后防止血管痙攣和血栓形成及骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥術(shù)后室內(nèi)應(yīng)保持溫暖、安靜,室溫維持在25～28℃,溫度過低時可用烤燈局部照射,照射距離40～50 cm為宜[5]。室內(nèi)禁止吸煙,防止尼古丁引起血管痙攣。疼痛患者及時給予止痛鎮(zhèn)靜藥物。術(shù)后1周內(nèi)1次/h觀察患肢血循情況,注意與健側(cè)對比。若患肢出現(xiàn)皮膚蒼白或淺灰色,皮溫下降,毛細血管充盈時間延長,動脈搏動減弱或消失,多為動脈栓塞,多普勒超聲血流儀探不到血流沖擊音;若出現(xiàn)肢體腫脹,皮膚顏色變?yōu)樽霞t色或暗紅色,毛細血管充盈時間縮短,多為靜脈栓塞,應(yīng)立即報告醫(yī)生,進行血管探查手術(shù)。本組1例術(shù)后發(fā)現(xiàn)脛動脈分支處血栓形成,經(jīng)手術(shù)探查取出血栓5 d后再次發(fā)生栓塞,8 d后行小腿截肢。還要密切注意患肢是否出現(xiàn)嚴重腫脹、感覺運動是否出現(xiàn)異常,特別是牽拉痛明顯時,應(yīng)警惕出現(xiàn)骨筋膜室綜合征。本組2例術(shù)后小腿出現(xiàn)骨筋膜室綜合征,及時發(fā)現(xiàn)切開減壓。⑤術(shù)后抬高傷肢,保持肢體屈曲30°～45°體位,使之略高于心臟并維持在功能位。正確指導(dǎo)功能鍛煉。在2周內(nèi),傷肢嚴格制動,絕對臥床休息,因此時手術(shù)的血管張力高,脆性大,吻合口易發(fā)生痙攣或栓塞。此期間可進行遠端肢體的被動伸屈活動,有利于血液回流和防止靜脈血栓形成,4周后方可進行主動功能鍛煉。

2.3 下肢骨筋膜室綜合征觀察及護理

浮膝損傷患者由于傷肢繼續(xù)腫脹,在72 h達到高峰,易出現(xiàn)骨筋膜室綜合征,分別表現(xiàn)為傷肢劇烈疼痛進行性加重,足趾麻木,皮溫降低,傷肢高度腫脹,皮膚出現(xiàn)張力性水泡,觸之皮膚硬彈性差,觸痛明顯,趾端血運差和高燒寒戰(zhàn)。

護理措施:①立即解除石膏,夾板外固定及過緊的繃帶,放平肢體,減少肢體活動,嚴禁局部熱敷,以免肌肉缺血缺氧及腫脹加重。②根據(jù)醫(yī)囑及時補液,脫水利尿,應(yīng)用20%甘露醇125 mL脫水,3～4次/d,以利于肌肉壞死后有毒代謝產(chǎn)物的排出。輸入適量碳酸氫鈉堿化尿液可以保護腎小管細胞[6]。③觀察患肢血運變化,觀察尿量變化,據(jù)醫(yī)囑及時檢查血二氧化碳和血肌紅蛋白及血肌苷濃度,根據(jù)其變化調(diào)整治療措施。④骨筋膜室切開減壓后滲血滲液多須及時更換浸濕的敷料,以免感染。

[1] Blake R,Mcbryde A J,Charlotte N C.The floating knee[J].South M ed J,1975,68(1):13.

[2] 蔡汝賓,臧 奇,王浩然.關(guān)于“漂浮膝”確切含意的探討[J].中華骨科雜志,1997,17(6):355.

[3] Blake R,McBryde A J,Charlotte N C.T he floating knee[J].South M ed J,1975,68:13.

[4] 張鳳清,方 軍.浮髖損傷患者并發(fā)癥的早期預(yù)防及護理[J].中華護理雜志,2008,43(2):126.

[5] 張鳳清,方 軍.38例浮肩損傷患者并發(fā)癥的護理[J].中華護理雜志,2008,43(11):996.

[6] 張鳳清,方 軍.創(chuàng)傷性浮膝患者并發(fā)癥的護理[J].護理學(xué)報,2007,14(4):64.

[7] 曹立海,錢永生,于永林,等.浮膝損傷的診斷與治療[J].中國矯形外科雜志,2000,7(5):494.