邱昌翠,李維娜,馬思瑤,劉麗芳,邱麗芳,陳奕勻,劉扣英

(1.南京醫(yī)科大學護理學院,江蘇南京,210029;2.上海市第十人民醫(yī)院,上海,200072)

支氣管哮喘是臨床常見病之一,全世界大約有3億患者,我國大約有近2000萬,近年來其病死率有增加趨勢[1]。哮喘患者病情遷延不愈、反復發(fā)作導致多次住院和醫(yī)療費用較高,雖然不能根治,但是通過有效的健康教育及管理可以實現(xiàn)哮喘病情控制[2]。臨床護理路徑(CNP)是臨床路徑在護理工作中的應用,是針對特定的患者群體,以時間為縱軸,以入院指導、入院診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導、健康教育、出院計劃等理想護理手段為橫軸而制定的以時間為順序的診治護理標準流程,是一種包容了循證醫(yī)學、整體護理、質(zhì)量保證以及持續(xù)改進的護理標準化方法[3]。目前很多研究將CNP運用于哮喘患者的健康教育中并取得了很好的效果,具有規(guī)范診療行為、加速疾病康復、提高醫(yī)療護理質(zhì)量和工作效率、縮短住院時間、提高患者滿意率等特點[4]。本文將臨床護理路徑應用在哮喘患者健康教育中的現(xiàn)狀及進展進行綜述。

1 CNP的發(fā)展

20世紀60年代初至80年代末,應運美國醫(yī)療環(huán)境的需求,出現(xiàn)了“臨床路徑”,20世紀90年代以后,臨床路徑在美國得到迅速的發(fā)展,約有60%的醫(yī)院運用臨床路徑[5],此后這種高效先進的管理模式先后在英國、澳大利亞、新加坡、日本及我國臺灣、香港地區(qū)得到廣泛應用[6],1996年引進我國內(nèi)地,并在臨床護理中應用,目前在我國已經(jīng)得到快速的推廣。

2 CNP在哮喘患者健康教育中的制定、內(nèi)容及實施

2.1 制定

為了保證健康教育路徑的科學性、實用性,使之能成為指導護士對哮喘患者及其家屬進行健康教育的有效工具,在制定之前應查閱大量資料,征詢專家意見;制定時要應用循證醫(yī)學,并結(jié)合醫(yī)生的治療計劃,根據(jù)患者的具體情況,編寫出詳細的健康教育路徑;在實施的過程中要根據(jù)情況不斷地進行修改和完善[7]。

2.2 內(nèi)容

多數(shù)研究中[8-10]實施的臨床路徑內(nèi)容為:入院時對患者進行入院介紹(環(huán)境介紹、設(shè)施使用方法、相關(guān)制度)、自我介紹;入院當天進行入院評估并和患者及家屬交談,講解檢查項目的目的、意義、方法并與有關(guān)科室聯(lián)系,協(xié)助完成血、尿、便常規(guī)及肝、腎功能、胸透、心電圖等檢查;入院次日講解哮喘臨床表現(xiàn)、治療方法、發(fā)作頻繁者的處理,吸入藥物的技巧、吸入的次數(shù)及注意事項、副反應、飲食的配合;入院第3天講解哮喘的危害,哮喘的觸發(fā)因素,哮喘發(fā)作的先期癥狀(鼻眼發(fā)癢、噴嚏、呼吸困難),哮喘復發(fā)性,自我監(jiān)控的重要性,堅持長期規(guī)范治療的意義;入院第4～8天評估進食情況,講解飲食的重要性;入院第9天進行出院指導,強化以上的健康教育內(nèi)容,告知如何尋求醫(yī)療幫助,指導患者進行體育鍛煉,告知科室及主管醫(yī)生聯(lián)系方式并掌握患者的聯(lián)系方式,簡易肺功能測定,峰流速儀的正確使用,鼓勵患者出院后參加哮喘教育活動以掌握哮喘的最新知識;出院后1周進行隨訪了解患者的狀況,詢問用藥情況等。

2.3 實施

健康教育臨床路徑的實施者應為科室內(nèi)的所有成員,每例患者的健康教育臨床路徑由科主任、護士長參與,主管醫(yī)生、責任護士共同完成。責任護士為主要的實施者[10];在患者入院時發(fā)給患者健康教育臨床路徑表,護士根據(jù)每天的路徑表提示,對患者進行相應內(nèi)容的健康教育,并對前一天的健康教育內(nèi)容進行提問,了解患者的掌握情況,對未掌握的內(nèi)容再進行教育,出院前一天護士對照臨床路徑表內(nèi)容進行健康知識提問,出院1周,進行電話隨訪。整個實施過程中由護士長進行跟蹤評價,對無法完成的項目進行原因分析并對路徑進行修改、補充、完善[11]。

3 CNP在哮喘患者健康教育中的效果評價方式[9,11-12]

3.1 對健康教育內(nèi)容的掌握

護士可以運用觀察法、提問法等對哮喘患者自我疾病知識的掌握、自我病情的監(jiān)測(心身反應過程)、自我護理技能包括氣霧劑的使用、峰流速儀的監(jiān)測、合理安排日常生活和定期復查、自我飲食的管理、自我堅持治療、疾病的正確認識等內(nèi)容進行評定,來測評患者對健康教育內(nèi)容的掌握情況;此外,在魏桂榮[13]的研究中指出,對哮喘患者“知、信、行”進行評價也是評價臨床護理路徑在哮喘患者健康教育中的效果的重要方法之一。

3.2 護理滿意度

設(shè)計《護理工作滿意度調(diào)查表》,讓患者對護士入(出)院指導、服務態(tài)度、人文關(guān)懷、健康教育知識講解易懂程度、護理操作熟練程度、基礎(chǔ)護理到位、工作主動程度等內(nèi)容進行評價,了解患者對護理工作的滿意度。

3.3 住院天數(shù)、費用及復發(fā)率(社會經(jīng)濟方面)

在王媛媛[11]的研究中通過統(tǒng)計實施CNP實驗組及對照組患者的平均住院天數(shù)、住院費用及隨訪3個月內(nèi)復發(fā)的例數(shù)來評價臨床護理路徑實施的效果。在國外的研究[14-15]中,平均住院天數(shù)、住院費用也是評價CNP實施效果的重要方式。

4 臨床護理路徑應用在哮喘患者健康教育中的效果

4.1 明確健康教育目標,提高健康教育效果

與傳統(tǒng)的健康教育相比,應用臨床護理路徑對哮喘患者實施的健康教育具有計劃性、預見性、可見性,護士掌握了患者從入院到出院期間的每天的檢查、治療、護理等內(nèi)容,按照臨床護理路徑表對患者實施健康教育,目標明確,保證了健康教育的完整性和延續(xù)性,并根據(jù)患者的需求反復進行評估、教育、評價直到達到最終目的,提高了健康教育的效果[16-17]。

4.2 提高護理服務滿意度

臨床護理路徑的實施體現(xiàn)了患者的知情權(quán)[18],讓患者明白自己在什么時間應該享受什么樣的醫(yī)療護理服務,對疾病的治療與護理有了時間的概念。規(guī)范了護理人員的行為,減少了護理行為的隨意性,保證了患者在住院期間均受到護理人員熱情的服務以及耐心細致的健康指導,護患之間建立了融洽的關(guān)系,提高了患者對護理服務的滿意度[16-17]。

4.3 提高護士的綜合能力

健康教育不僅要求護士具備豐富的專業(yè)知識,還要有組織協(xié)調(diào)能力和傳播能力,為患者提供個性化、整體性的健康教育,應用臨床路徑對哮喘健康教育的內(nèi)容進行規(guī)范化、系統(tǒng)化,可指導護士每日進行健康教育,可以避免年輕護士經(jīng)驗不足所造成的低效性宣教[16];在臨床路徑實施的過程中,要求護士與患者要進行有效的溝通,這充分鍛煉了護理人員人際溝通及語言表達的能力。

4.4 減少住院天數(shù)、降低住院費用及減少復發(fā)率

王媛媛[11]將62例支氣管哮喘患者,隨機分為路徑組與對照組,路徑組按臨床護理路徑護理,對照組給予常規(guī)護理。比較結(jié)果顯示,實施臨床護理路徑明顯降低了支氣管哮喘患者住院天數(shù)、費用、哮喘復發(fā)率,提高了患者滿意度,值得在臨床推廣應用;李紅艷[14]也指出,臨床路徑用于哮喘健康教育可督導患者知、信、行的統(tǒng)一,能有效地控制哮喘發(fā)作頻率與嚴重程度,提高患者滿意率;此外,國外研究顯示[19-20]運用臨床路徑可以減少住院日數(shù)及住院費用可以讓患者更好的掌握健康教育內(nèi)容。

4.5 充分體現(xiàn)了患者的知情同意權(quán)

在實施臨床路徑過程中,加強了醫(yī)患交流和溝通,使患者了解了醫(yī)療護理的詳細過程,指導在什么時間應該有什么樣的治療及護理措施,充分體現(xiàn)了患者的知情同意權(quán)[21]。

4.6 對患者的作用

提高患者自我護理能力:鄢潔蘭[12]將102例哮喘住院患者按入院時間分為CNP組和對照組。CNP組按照臨床護理路徑進行護理。對照組進行常規(guī)護理,結(jié)果顯示,CNP護理模式可明顯提高哮喘患者自我護理能力。

患者能主動參與治療和護理 :研究表明[12],通過臨床護理路徑的制定及實施可以使患者明確自己的努力目標,改變原來被動護理為主動、正確配合,使哮喘患者的自尊心得到滿足,充分發(fā)揮患者主動護理意識,并能主動沿著“路徑”配合醫(yī)療護理。Kelly CS[20]的研究表明運用CNP對患者進行教育,在用藥、運用峰流速儀、在家中運用定量霧化吸入器等護理教育方面有更好的效果。

心身反應過程顯著提高:臨床護理路徑是一種有計劃的整體的護理,在實施的過程中,注重患者的心理護理,使得患者面臨緊急狀態(tài)時,能夠利用其掌握的自我護理技能,較好地執(zhí)行健康行為。

5 臨床護理路徑應用在哮喘患者健康教育中存在的問題

目前,臨床路徑應用在哮喘患者的健康教育中存在的問題,研究報道甚少。在譚正玉[22]的研究中指出,將臨床護理路徑用于哮喘患兒的健康教育會存在變異現(xiàn)象,即指患兒或家屬不一定都能按照預先設(shè)計好的路徑接受診療和護理,并指出要減少變異的發(fā)生,要認真做好變異患兒的管理,對于有變異可能的患兒進一步加強監(jiān)控和督導。

在其他臨床路徑相關(guān)研究[23-25]中指出臨床路徑的實施存在以下問題:臨床路徑的實施會限制醫(yī)務人員的判斷力和自主性;有些研究樣本量較少,且病情未出現(xiàn)顯著差異,路徑內(nèi)容均能按規(guī)定時間完成這樣研究有一定的局限性;在臨床護理路徑的應用中可能存在主管醫(yī)師及有關(guān)科室不配合;臨床護理路徑中缺少費用說明;臨床路徑中缺少人性化服務理念;某些臨床路徑的記錄不到位;實施臨床路徑的醫(yī)院內(nèi)外部條件不完善,此外,國內(nèi)目前對于臨床路徑實施效果評價的定量數(shù)據(jù)獲取還存在很大困難,僅僅從實施效果的角度去評價路徑的障礙和偏移較大,結(jié)果也具有片面性,難以反映真實情況。這諸多的因素在一定程度上影響著臨床路徑的發(fā)展。

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