冒小平,張?zhí)m鳳

(江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院,江蘇南通,226361)

2009年1月～2010年10月,本院為112例患者實(shí)施PICC置管,效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

本組112例,均為女性,年齡20～72歲,中位年齡58歲。其中乳腺癌82例,卵巢癌22例,絨癌8例。所有患者均選擇上肢靜脈,其中左上肢置管45例,右上肢置管67例,貴要靜脈48例,正中靜脈45例,頭靜脈19例。

選用美國巴德國際有限公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC導(dǎo)管(4Fr)。

患者取仰臥位,擬穿刺上肢外展90°,以貴要靜脈為首選穿刺部位,肘正中靜脈及頭靜脈為備選。長度測(cè)量自穿刺點(diǎn)至對(duì)側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)的長度(左側(cè)上肢置管再加2 cm)。常規(guī)消毒,待干;靜脈穿刺,送導(dǎo)管至肩部位置時(shí)囑患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè),下頜緊貼肩膀,送導(dǎo)管至預(yù)定長度撤外套管和導(dǎo)絲,體外留置7 cm,尾翼鎖定,抽回血,脈沖式?jīng)_管,接肝素帽,封管,貼膜固定。

2 結(jié) 果

PICC置管時(shí)發(fā)生護(hù)理問題19例,首次穿刺失敗 5例(4.46%),導(dǎo)管推進(jìn)困難 4例(3.57%),導(dǎo)管異位5例(4.46%),二次穿刺失敗2例(1.79%),穿刺處滲血、血腫3例(2.68%)。

3 護(hù)理問題產(chǎn)生原因及對(duì)策

3.1 穿刺失敗

本組首次穿刺失敗5例,二次穿刺失敗2例。原因分析:①操作者本身的因素。與操作者的心理素質(zhì)及靜脈穿刺技術(shù)水平有關(guān),護(hù)理人員因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)不足見到回血后擔(dān)心刺破血管而不再進(jìn)針便將針芯后退,或者套管固定不妥而致扭曲、滑脫等,均可導(dǎo)致PICC留置針穿刺失敗[1];②患者的血管因素。乳腺癌患者只能選一側(cè)肢體輸液,血管破壞大;肥胖患者血管看不清;長期使用對(duì)血管有刺激性藥物的化療患者,外周血管彈性差,不易見回血。

對(duì)策:①提高護(hù)理人員技術(shù)水平。加強(qiáng)護(hù)理人員PICC置管術(shù)的操作培訓(xùn),護(hù)理人員穿刺水平的高低是PICC穿刺能否成功的關(guān)鍵,應(yīng)選擇靜脈穿刺水平較高、有多年臨床工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員進(jìn)行此項(xiàng)操作;②置管前評(píng)估。充分評(píng)估患者自身狀況、肘窩血管情況、靜脈名稱、彈性、治療需求、病情及病程,嚴(yán)格掌握PICC置管術(shù)的適應(yīng)證,如果血管條件差,可以邀請(qǐng)置管經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士進(jìn)行會(huì)診,必要時(shí)局部熱敷;③掌握進(jìn)針角度。PICC的進(jìn)針角度為15°～35°,穿刺見回血后,以順應(yīng)落空感,根據(jù)血管情況適當(dāng)調(diào)整進(jìn)針角度,把導(dǎo)入鞘送入血管中,準(zhǔn)確建立靜脈與外界的通道,保證置管成功。如果不調(diào)節(jié)進(jìn)針角度可能會(huì)導(dǎo)致穿透血管壁,而調(diào)整進(jìn)針角度過大可能會(huì)損傷靜脈內(nèi)膜[2]。

3.2 導(dǎo)管推進(jìn)困難

本組4例送管不暢,其中有2例經(jīng)頭靜脈置管,表現(xiàn)為阻力感、無法送管、導(dǎo)管扭曲、不適感。原因分析:頭靜脈瓣膜較多;穿刺鞘未完全進(jìn)入血管;患者靜脈痙攣;送管過快。

對(duì)策:慎重選擇靜脈,首選右側(cè)貴要靜脈,其次是肘正中靜脈和頭靜脈,頭靜脈前粗后細(xì),高低起伏,靜脈瓣多,進(jìn)入無名靜脈時(shí)有角度,容易反折進(jìn)入腋靜脈或頸內(nèi)靜脈;確認(rèn)有回血再進(jìn)入1～2 mm再撤出針芯使插管鞘完全進(jìn)入血管;送管不暢時(shí),囑患者放松,必要時(shí)休息片刻再送管;掌握送管技巧,勻速送管,推送導(dǎo)管困難時(shí),可稍拉回導(dǎo)管,輕微調(diào)整穿刺針方向后再送管,或者一邊推注0.9%氯化鈉注射液一邊送管。

3.3 導(dǎo)管異位

本組5例導(dǎo)管異位。其中2例導(dǎo)管在腋靜脈處返折,2例誤入頸內(nèi)靜脈,1例頭端進(jìn)入鎖骨下分支靜脈。原因分析:測(cè)量誤差、靜脈解剖異常、手術(shù)、外傷 、體位不當(dāng) 、患者緊張、送管過快、頭靜脈置管。

對(duì)策:PICC置管長度的測(cè)量穿刺點(diǎn)至對(duì)側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)的長度再加1～2 cm;穿刺前評(píng)估患者有無手術(shù)及外傷史,穿刺前采取平臥位,穿刺側(cè)手臂與身體成90°。有文獻(xiàn)報(bào)道,在PICC過程中,患者取半坐臥位可以顯著減低導(dǎo)管異位的發(fā)生率,是一個(gè)有效、可行的預(yù)防PICC導(dǎo)管異位的方法[3];送管動(dòng)作輕柔,過快或強(qiáng)行送管容易在碰到靜脈瓣時(shí)改變方向?qū)е乱莆?當(dāng)導(dǎo)管頂端到達(dá)肩部時(shí),有一較大角度,可讓患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)手臂,下頜靠近肩部,使導(dǎo)管易于進(jìn)入上腔靜脈。如必須在頭靜脈置管時(shí),當(dāng)導(dǎo)管達(dá)肩部處上舉上肢,減少頭靜脈進(jìn)入腋靜脈的角度,以便送管。有一部分患者則需要放松上肢,呈上肢下垂位,以利于導(dǎo)管的送入[4];術(shù)后拍X線片確定導(dǎo)管位置。

3.4 穿刺處滲血、血腫

本組2例穿刺點(diǎn)滲血,1例發(fā)生局部血腫。原因分析:穿刺時(shí)直刺血管;穿刺后壓迫方法不正確,壓迫時(shí)間短;患者的血小板數(shù)量減少及凝血功能異常。

對(duì)策:穿刺時(shí)針尖進(jìn)入皮下后前行0.5 cm左右再刺入血管,避免直刺血管,以便依靠皮膚組織的收縮減少穿刺點(diǎn)的滲血[5];縮小壓迫面積,及早持續(xù)壓迫,可達(dá)到較好的止血效果。左手食指固定導(dǎo)入鞘避免移位,無名指和中指分別放在導(dǎo)入鞘尖端上方和導(dǎo)入鞘中段上方的血管上,緩慢從導(dǎo)入鞘中退出穿刺針的同時(shí),無名指和中指輕壓,阻止血液從導(dǎo)入鞘中流出[5];凝血功能異常者,穿刺處蓋以明膠海綿,延長壓迫止血時(shí)間。

[1] 徐翠花,孫雪巖,謝蘭英,等.化療患者PICC穿刺失敗 6例原因分析及預(yù)防[J].齊魯護(hù)理雜志,2008,14(3):121.

[2] 徐 遠(yuǎn),張玉姬,牛麗紅.PICC穿刺失敗原因分析及對(duì)策[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2008,11(10):103.

[3] 呂玉芳 周小香王曉珍.半坐臥位在預(yù)防PICC導(dǎo)管異位中的作用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24(20):1870.

[4] 許曉云.PICC導(dǎo)管異位的原因分析及預(yù)防[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2007,10(8):124.

[5] 高紅蘭,施耀方.循證護(hù)理在股靜脈置管中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志:護(hù)理版,2008,4(3):12.

[6] 檀紅艷,徐 慧.兩種方法減少PICC術(shù)中出血的效果比較[J].護(hù)理研究雜志,2009,23(8):1998.