陜西省洛川縣醫(yī)院創(chuàng)傷科 (洛川 727400)

李建斌 宋 濤△ 郝樹旺 肖延輝 張文韜△ 王洛強 李海林

肱骨髁間骨折中 AO分型為 C型骨折是一種復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,只有力求獲得解剖復(fù)位、堅強的固定及早期功能鍛煉,才可能最大程度的恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能。我科自 2009年1月至2010年12月,收治 AO C型肱骨髁間骨折患者 15例,經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路內(nèi)固定治療,取得較好療效,現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本次收治 AO C型肱骨髁間骨折患者 15例 ,其中男11例 ,女 4例,年齡 18～ 63歲 ,平均 42歲;左側(cè)肱骨髁間骨折 9例,右側(cè) 6例;AO分型:C1型 8例,C2型 6例,C3型 1例;開放傷 4例,急診合并肱動脈損傷 1例;尺神經(jīng)損傷 3例,均為牽拉性損傷,術(shù)后自行緩解;采用“Y”型鋼板固定 10例,雙鋼板固定 5例。

2 手術(shù)方法 仰臥位“臂叢神經(jīng)阻滯麻醉”上氣囊止血帶,肘后正中切口長約 15cm,向兩側(cè)游離皮瓣,于尺神經(jīng)溝內(nèi)游離尺神經(jīng),以橡皮條牽引保護,經(jīng)尺骨縱軸垂直平面關(guān)節(jié)內(nèi)截骨,切開關(guān)節(jié)囊將帶有肱三頭肌肌腱的骨塊向近端翻轉(zhuǎn),沿肱骨遠端背側(cè)骨表面游離,完成骨折顯露,屈曲肘關(guān)節(jié),以內(nèi)外側(cè)副韌帶連接處為軸將內(nèi)、外髁骨折塊向后翻轉(zhuǎn),觀察肱橈及滑車前后關(guān)節(jié)面損傷情況,復(fù)位肱骨髁間骨折塊,力求獲得解剖復(fù)位,先以臨時多枚克氏針固定骨折塊,再以“Y”型鋼板或雙鋼板固定,取除不必要的克氏針或更換克氏針為螺釘,對截下的尺骨鷹嘴進行復(fù)位,兩枚平行克氏針髓內(nèi)固定+張力帶鋼絲,內(nèi)置一根引流管 ,關(guān)閉傷口,術(shù)后引流量少于 30ml后拔出引流管,行肘關(guān)節(jié)主動功能鍛煉。合并尺神經(jīng)損傷的患者行尺神經(jīng)前移,血管損傷患者行肘關(guān)節(jié)前方探查并修復(fù)損傷,加用屈肘位石膏,術(shù)后 3周去除石膏行功能鍛煉。

結(jié) 果

術(shù)后所有患者均完成隨訪 ,其中門診隨訪 13例,電話隨訪2例,隨訪 5～ 18月,平均 8月;骨折愈合時間為 6～ 8周,平均6.7周;1例開放傷患者傷口延遲愈合,經(jīng)門診換藥后 1月傷口閉合;尺神經(jīng)神經(jīng)損傷癥狀均恢復(fù);肱動脈損傷患者術(shù)后未出現(xiàn)血管危險,患肢血供良好。用改良 Cassebaum評分系統(tǒng)評定肘關(guān)節(jié)術(shù)后療效,本組中優(yōu) 7例,良 5例,可 2例 ,差 1例,優(yōu)良率為 80%;C1型中優(yōu) 5例 ,良 2例 ,可 1例;C2型優(yōu) 2例 ,良 3例,差 1例;C3型可 1例。其中合并血管損傷骨折類型為 C2型功能評分差。

討 論

由于肱骨髁間及其周圍組織特殊的解剖關(guān)系,為達到解剖復(fù)位骨折、堅強固定和早期鍛煉的目的,手術(shù)入路的選擇應(yīng)充分暴露肱骨遠端的骨折部位,盡量減少副損傷的發(fā)生。較為常用的肱三頭肌舌形瓣入路其對肱三頭肌的損傷較大,術(shù)后不能早期進行功能鍛煉,其主要并發(fā)癥為肱三頭肌肌力下降及肘關(guān)節(jié)后方粘連,影響肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)。截斷鷹嘴入路[1]能充分顯露肱骨遠端結(jié)構(gòu),易行骨折復(fù)位、固定;將肌肉肌腱愈合改變?yōu)楣情g愈合,避免損傷肱三頭肌,利于早期肘關(guān)節(jié)能鍛煉,術(shù)后粘連及僵硬程度輕,尤其適于復(fù)雜骨折的整復(fù)操作。張弛等[2]根據(jù) Knirk等評分標準發(fā)現(xiàn)截斷鷹嘴入路與肱三頭肌舌形瓣入路患者的肘關(guān)節(jié)退變程度無明顯差異。有報道認為呈“V”形尺骨鷹嘴截骨以增加骨的接觸面和再固定時的穩(wěn)定性,但我們認為尺骨鷹嘴處骨量較少,“V”形截骨操作過程較尺骨縱軸垂直平面關(guān)節(jié)內(nèi)截骨的方法復(fù)雜,內(nèi)外側(cè)截骨不平衡,容易造成尺骨鷹嘴粉碎性骨折,關(guān)節(jié)面損傷面積增大;而且,克氏針、鋼絲張力帶固定方法對于橫行骨折有更好的加壓作用,有利于骨折愈合。

肱骨遠端雙柱的概念的提出,即肱骨遠端在冠狀面為三角形,冠突窩及尺骨鷹嘴窩占中央大部分,內(nèi)外髁向近側(cè)延伸形成堅強的雙柱,肱骨遠端的合理固定不僅要恢復(fù)肱骨小頭一滑車關(guān)節(jié),還要恢復(fù)內(nèi)外側(cè)雙柱的完整性。手術(shù)復(fù)位固定應(yīng)先復(fù)位肱骨遠端關(guān)節(jié)面,用克氏針、松質(zhì)骨螺釘固定,將 AO分型的C型骨折轉(zhuǎn)變?yōu)?A型骨折;再將髁部與肱骨干骺部復(fù)位。強調(diào)以堅強內(nèi)固定維持肱骨髁間骨折內(nèi)固定。Y”型解剖鋼板適合肱骨遠端前傾角弧度,將肱骨髁間、內(nèi)外髁與髁上至骨干固定為一個整體,符合雙柱結(jié)構(gòu)的生物力學(xué)要求。但在軸向壓縮位移上不如雙鋼板穩(wěn)定,且對骨折線的要求較高,最好是較為規(guī)則的“T”形或“Y”形骨折 ,而且骨折塊要少,否則很難確保鷹嘴窩的復(fù)位要求。Mc-Kee等[3]報告證實雙鋼板固定治療肱骨髁間骨折比“Y”型鋼板固定要堅強、可靠。張爽[4]報道 16例 Y型鋼板有 6例松動,但是我們在使用“Y”鋼板治療過程中未發(fā)現(xiàn)有明確的骨折復(fù)位丟失、鋼板板松動的情況,另一方面可以借用“Y”形鋼板自身前傾角設(shè)計[5]較好配合術(shù)中復(fù)位。

術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能受限主要原因[6]有:AO分型為 C型骨折骨與關(guān)節(jié)面軟骨受到嚴重損傷;肘關(guān)節(jié)及其周圍軟組織合并傷重而廣;骨折未能獲得解剖復(fù)位和有效的內(nèi)固定,骨折術(shù)后穩(wěn)定性不足和關(guān)節(jié)面不平整影響骨折愈合后的肘關(guān)節(jié)功能;肘部骨與關(guān)節(jié)、軟組織的感染,關(guān)節(jié)內(nèi)外形成炎性瘢痕愈合;外固定時間過長,忽視肘關(guān)節(jié)適度早期功能鍛煉。因此積極手術(shù)治療,關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)解剖重建,可靠堅固固定,術(shù)后早期功能鍛煉是良好治療結(jié)果的保證。

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