陜西省榆林市第二醫(yī)院 (榆林 719000) 于 軍 梁 平 趙 旭 賀 江 曹寶軍

胸部外傷直接影響呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的功能,特別是復(fù)合傷常造成多器官損傷,其診治顯得尤為重要。為更好地對(duì)胸部外傷進(jìn)行全面、準(zhǔn)確的診治,積累臨床經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)將我們 2005年1月至2009年12月收治的胸部外傷 265例患者治療體會(huì)分析如下。

資料與方法

1 一般資料 本組 265例,男性 160例,女性105例;年齡 6～ 78歲 ,平均 35.3± 4.5歲 ;致傷原因:交通事故 125例,高處墜落 60例,刺傷 47例,擠壓傷16例,其他原因 17例;傷情類型:單純肋骨骨折 68例,多發(fā)肋骨骨折 159例,肺挫傷 90例,合并血?dú)庑?84例,胸骨骨折 16例,支氣管斷裂 3例,心臟外傷 1例,膈肌破裂 5例;合并傷:顱腦損傷 19例,下頜骨骨折 3例,鎖骨骨折 21例,肩胛骨骨折 11例,四肢及脊柱骨折 26例,肝脾破裂 6例,腸破裂 2例,膀胱破裂 1例。

2 治療方法 本組病例采用保守治療 168例,主要為胸帶、胸腔閉式引流;剖胸手術(shù) 51例:其中肋骨骨折內(nèi)固定術(shù) 9例,剖胸止血引流術(shù) 11例,肺破裂修補(bǔ)24例,肺葉、全肺切除 2例,膈肌修補(bǔ)術(shù) 5例;剖腹手術(shù) 9例:其中肝破裂修補(bǔ)術(shù) 3例,脾切除術(shù) 3例,腸道破裂修補(bǔ)術(shù) 2例,膀胱修補(bǔ) 1例;開顱手術(shù) 11例;脊柱及四肢骨折手術(shù) 26例。

結(jié) 果

治愈 251例,治愈率 94.71%;死亡 4例,病死率5.29%,其中 1例死于顱腦損傷,1例死于心臟破裂后失血性休克,2例死于多臟器功能衰竭。

討 論

胸部外傷臨床較常見,一般都伴有合并傷,傷情往往比較復(fù)雜。對(duì)于胸外傷必須檢查及時(shí),診斷正確,處理果斷。特別是胸外傷合并多發(fā)傷,傷勢(shì)兇險(xiǎn),正確的診斷是及時(shí)救治的主要前提條件。胸片檢查能早期發(fā)現(xiàn)胸腔積液、積氣,顯示肋骨骨折的部位、數(shù)量。胸部CT檢查對(duì)于判斷是否存在縱隔組織損傷有重要指導(dǎo)意義,尤其對(duì)懷疑有肺挫傷的患者在病情允許下予以胸部 CT檢查,可了解是否有肺泡內(nèi)出血和肺挫傷的部位及嚴(yán)重性[1]。但由于 CT檢查需搬動(dòng)病人,對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷者難以進(jìn)行,醫(yī)者當(dāng)詳細(xì)采集受傷史、進(jìn)行全身系統(tǒng)檢查和重點(diǎn)查體,結(jié)合床旁 X線片和穿刺術(shù)等檢查進(jìn)行診斷。胸穿結(jié)合 X線片對(duì)于肋骨骨折、血?dú)庑鼗颊哂泻芨叩脑\斷率,對(duì)于合并腹部損傷者,腹腔穿刺也是一種簡(jiǎn)單、可靠的手段。在閉合性胸部損傷中,要警惕遲發(fā)性血?dú)庑氐陌l(fā)生,即使無肋骨骨折者也可發(fā)生,傷后應(yīng)定期復(fù)查胸片,以利早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。

胸部損傷中最常見的肋骨骨折為單純肋骨骨折,臨床多采用鎮(zhèn)痛、膠布、胸帶包扎固定等對(duì)癥處理保守治療,用膠布固定胸壁,雖然可以減輕疼痛,但因阻礙肺的膨脹,限制通氣和增加肺不張、肺炎的可能性而不推薦使用。本組保守治療主要用胸帶包扎固定,絕大多數(shù)患者治愈,且無明顯并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)于多處肋骨骨折,由于創(chuàng)傷局部失去肋骨支撐而軟化,導(dǎo)致浮動(dòng)胸壁出現(xiàn)反常呼吸和縱隔擺動(dòng),患者出現(xiàn)氣短、紫紺、呼吸困難等表現(xiàn),嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸、循環(huán)功能障礙而死亡,需要及時(shí)固定胸壁,包括胸壁牽引固定、胸壁加壓包扎、肋骨內(nèi)固定等,以恢復(fù)胸廊正常容積,解除浮動(dòng)胸壁之運(yùn)動(dòng),改善心、肺功能,減少并發(fā)癥,降低病死率。

肋骨骨折所致的血、氣胸發(fā)生率高,產(chǎn)生失血性休克及呼吸衰竭,是患者死亡的主要原因之一。一旦明確診斷即應(yīng)妥善處理。少量血?dú)庑囟嗫勺孕形?在密切觀察病情的同時(shí)及時(shí)復(fù)查胸片,以免遲發(fā)性出血、積氣的發(fā)生。對(duì)于經(jīng)胸片檢查提示中等量血?dú)庑?應(yīng)盡早用大口徑胸引管行閉式引流,除能及時(shí)排除胸腔內(nèi)積血、積氣,解除對(duì)肺組織的壓迫,促進(jìn)肺復(fù)張,恢復(fù)呼吸功能外,對(duì)防止凝固性血胸和膿胸有意義,并可監(jiān)測(cè)胸腔有無繼續(xù)出血和漏氣,以及漏氣和出血的速度和程度[2]。胸部外傷所致血?dú)庑卮蠖鄶?shù)可通過放置胸腔閉式引流達(dá)到治療目的。對(duì)于有胸內(nèi)活動(dòng)性出血患者,需及時(shí)剖胸,對(duì)活動(dòng)性出血縫合止血。胸內(nèi)活動(dòng)性出血的表現(xiàn)為胸腔閉式引流血液增多,如一次引流血量達(dá)800～ 1 000ml者,或連續(xù)觀察 3h內(nèi)出血量超過 200 ml/h以上,觀察無明顯減少,顏色鮮紅,其血紅蛋白及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與周圍靜脈血相近似,血壓下降,脈搏加快,補(bǔ)液、輸血等抗休克不見好轉(zhuǎn),或暫時(shí)好轉(zhuǎn)又惡化者[3]。此外,胸內(nèi)凝血塊導(dǎo)致肺受壓、肺功能受限制,容易引起機(jī)化性血胸及胸腔感染,僅用胸腔閉式引流不能把胸內(nèi)凝血塊全部排出,應(yīng)及早剖胸清除凝血塊及血凝形成的纖維素,減少對(duì)心肺功能的影響,同時(shí)對(duì)胸腔內(nèi)臟器的損害及合并的其他傷進(jìn)行相應(yīng)處理,提高治愈率。對(duì)血?dú)庑貞?yīng)嚴(yán)格掌握開胸指征,避免不必要的剖胸手術(shù)給患者帶來的痛苦。

肺挫傷是胸部外傷主要的鈍性傷,可有不同程度的呼吸困難,咯血性痰,肺部濕羅音等癥狀體征,嚴(yán)重者可出現(xiàn)紫紺。其預(yù)后與其范圍有很大關(guān)系,挫裂傷越大、范圍越廣預(yù)后越差。急性肺挫傷如未能及時(shí)有效處理,可導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)發(fā)生,而ARDS是胸部創(chuàng)傷死亡的重要原因之一。在病情允許的情況下,及早行胸部 CT檢查以明確肺挫傷的范圍及程度。局部性輕微的肺挫傷不需特殊治療,一般 7～10 d可自行吸收。嚴(yán)重的肺挫傷應(yīng)給予保持呼吸道通暢、吸氧、止血、止痛及抗休克治療。保持呼吸道通暢,充分供氧,若經(jīng)鼻導(dǎo)管多次吸痰清除分泌物效果不佳,則及早行氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸。抗休克時(shí)我們采用晶膠體兼補(bǔ),適當(dāng)控制晶體的原則進(jìn)行治療。在保證組織充分灌注的情況下,限制晶體溶液量,適量輸入血漿或白蛋白等膠體溶液以維持正常的血漿膠體滲透壓,同時(shí)應(yīng)用利尿劑,減輕肺水腫,此外,早期短時(shí)間大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素以穩(wěn)定溶酶體膜、降低肺毛細(xì)血管的通透性和炎性反應(yīng)、減輕肺間質(zhì)及肺泡水腫,應(yīng)用足量抗生素預(yù)防肺部感染[4],都是提高治愈率的必不可少的治療措施。此外,對(duì)于肺實(shí)質(zhì)裂傷引起血?dú)庑丶胺蝺?nèi)血腫、氣腔者,可經(jīng)胸腔閉式引流,仍有持續(xù)漏氣出血、肺內(nèi)血腫、氣腔增大,立即剖胸手術(shù),縫扎漏氣的支氣管或出血的血管,盡可能保留肺組織,只有在肺血管或支氣管損傷影響肺組織靜脈回流時(shí)才切除肺組織[5]。

胸外傷合并多發(fā)傷者,病情復(fù)雜、危急,應(yīng)首先確定危急生命的臟器損傷情況,按照其輕重緩急有序地進(jìn)行救治。胸部外傷有心臟破裂、胸內(nèi)大血管損傷或發(fā)生急性創(chuàng)傷性膈疝需行緊急開胸手術(shù)修補(bǔ);對(duì)于并發(fā)腹部臟器損傷者,應(yīng)多位專業(yè)人員聯(lián)合會(huì)診,確定傷情,分組手術(shù);對(duì)有顱內(nèi)血腫、腦挫傷等顱腦損傷有手術(shù)指征者,經(jīng)頭顱 CT檢查確診后行開顱手術(shù);對(duì)四肢脊柱及骨盆骨折,如有開放性傷口,則先行清創(chuàng)縫合術(shù),待胸腹傷情穩(wěn)定后,再后期處理或分組手術(shù)。本組3例肝破裂行修補(bǔ)術(shù),3例脾破裂行脾切除術(shù),腸破裂傷修補(bǔ)術(shù) 2例,膀胱破裂 1例行修補(bǔ)術(shù),術(shù)后恢復(fù)均良好無并發(fā)癥?？傊?胸外傷多合并其它多個(gè)臟器損傷,在保證呼吸、循環(huán)穩(wěn)定的前提下,優(yōu)先處理致命傷,必要時(shí)組織?？漆t(yī)生進(jìn)行協(xié)同治療,以防止遺漏,提高醫(yī)療救治效果。

[1] 潘鐵文,徐志飛,趙學(xué)維,等.嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷合并肺挫傷的治療 [J].創(chuàng)傷外科雜志,2005,7(1):64.

[2] 吳在德.外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2000:365-369.

[3] 伍光國(guó),周永中.胸外科手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防與治療[M].人民衛(wèi)生出版社,2004:205.

[4] 褚進(jìn)海.胸部外傷及多發(fā)傷 652例治療體會(huì) [J].安徽醫(yī)學(xué),2007,28(4):356.

[5] 張 波.786例胸部外傷回顧分析 [J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng),2009,10(3):37.