陜西省子洲縣醫(yī)院骨外科 (子洲 718400) 張 礦 折成洲

自 2006年 2月至 2010年 5月,我們共收治以關(guān)節(jié)突移位為主的跟骨骨折 37例(42足),手術(shù)取得滿意療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組 37例(42足),男 27例,女10例,其中雙足骨折 3例,合并胸腰椎脊柱骨折 14例,合并腦外傷 2例,合并四肢長管狀骨骨折 12例。開放性跟骨骨折 9例。受傷原因以高處墜落傷多見,其次為車禍傷?；颊呷朐汉蟪Ｒ?guī)攝跟骨側(cè)位、軸位及Broden位 X線片,并進(jìn)行冠狀位及軸位的 CT掃描,根據(jù) Boy sanders[2]提出的方案進(jìn)行分型:Ⅱ型 12足,Ⅲ型 21足,IV型 9足。均采用跟骨外側(cè)入路,切開復(fù)位可塑鈦板螺釘內(nèi)固定術(shù)。其中 30足采用自體髂骨或同種異體骨植骨。有合并癥的跟骨骨折先以搶救生命為主,到病情平穩(wěn)后根據(jù)骨折情況選擇多次或一次手術(shù)。本組除開放性骨折外均在 5～ 14d內(nèi)完成手術(shù)。

2 手術(shù)方法 全部在止血帶控制下手術(shù)。手術(shù)入路選擇改良延長的跟骨外側(cè) L形切口,自外踝上 5cm跟腱與腓骨后緣之間下行至足背皮膚與足底皮膚相交處,弧形向前至第五跖骨基底近側(cè) 1cm,電刀緊貼跟骨外壁在腓骨長短肌腱鞘深面,將整塊皮膚等組織向上剝離。用 3根 2～ 2.5mm的克氏針分別在外踝尖端、距骨外側(cè)頸部、骰骨鉆入折彎,利用不接觸牽開術(shù)牽開所有軟組織,充分暴露距下后關(guān)節(jié)面、跟骨的外側(cè)壁、跟骰關(guān)節(jié)面等。根據(jù)術(shù)前評(píng)估及術(shù)中直視情況全面了解骨折,應(yīng)用撬撥方法恢復(fù) Bohler角、Gissane角,擠壓方法恢復(fù)橫向?qū)挾燃皟?nèi)外翻角度,關(guān)節(jié)面塌陷直視下恢復(fù),有明顯骨缺損時(shí)予以植骨。待 C型臂 X線機(jī)透視證實(shí)移位的后關(guān)節(jié)面骨折已復(fù)位,Gissane角、Bohler角已恢復(fù),距下關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)面之間的關(guān)系對(duì)合良好后,克氏針臨時(shí)固定,塑形鈦板,必要時(shí)剪切,放置于跟骨外側(cè),螺釘固定,沖洗,止血,放置橡皮條引流,依次縫合各層,加壓包扎。術(shù)后患肢抬高放置7d,術(shù)后當(dāng)天開始腳趾活動(dòng),于 48h后行踝關(guān)節(jié)活動(dòng),術(shù)后根據(jù)引流情況 24～ 48h拔除引流。于術(shù)后 12周以后開始逐漸負(fù)重。

3 結(jié) 果 所有患者均得到隨訪,隨訪時(shí)間 6～20個(gè)月,平均 10.5個(gè)月。手術(shù)切口滲液,延遲愈合 3例,換藥后自愈。切口皮膚壞死,內(nèi)固定外露 1例,經(jīng)皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)治愈。術(shù)后 X線片 Bohler角,本組 35足≥36.5°,7足＞ 30°,Gissane角全部恢復(fù)至正常范圍,Broden位后關(guān)節(jié)面恢復(fù)滿意 40足,軸位片跟骨橫經(jīng)及內(nèi)外翻畸形全部恢復(fù)。骨折愈合后,所有患者均參照Mary land food score評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):24足療效為優(yōu),16足為良,2足為可。

討 論

1 顯露與復(fù)位 本組 37例(42足)的暴露均采用改良延長的跟骨外側(cè) L形切口,利用皮瓣?duì)块_的不接觸技術(shù),將直徑 2～ 2.5mm的克氏針分別插入外踝、距骨頸和骰骨,折彎后,牽開包含腓骨長短肌腱及腓腸神經(jīng)的皮瓣,即可充分暴露距下關(guān)節(jié)的后關(guān)節(jié)面,跟骨整個(gè)的是單一的載距突骨折亦是如此,再者內(nèi)側(cè)入路解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,距下后關(guān)節(jié)面難以暴露,精確的復(fù)位和牢固的固定難以實(shí)現(xiàn),且容易誤傷踝管內(nèi)重要組織,因此,大多數(shù)學(xué)者都選擇跟骨外側(cè)入路。其缺點(diǎn)是不能直接暴露跟骨內(nèi)側(cè)壁,進(jìn)行直視下復(fù)位,但即使是跟骨內(nèi)側(cè)壁有骨折,自外側(cè)入路也能對(duì)其實(shí)行間接復(fù)位。術(shù)前仔細(xì)評(píng)估及術(shù)中進(jìn)一步證實(shí)是跟骨骨折復(fù)位的首要條件。術(shù)前應(yīng)根據(jù)跟骨側(cè)位片了解Bohler角 (正常 20°～ 40°),Gissane角 (正 常 125°～145°),同時(shí)還可判斷跟骨前部是否有骨折及跟骰關(guān)節(jié)的變化;根據(jù)軸位 X線片,有助于評(píng)價(jià)跟骨軸縱向長度、橫向?qū)挾雀淖?是否有內(nèi)外翻及后關(guān)節(jié)面骨折移位情況;Broden位 X線片可了解跟距后關(guān)節(jié)面骨折的類型及移位情況。 CT片能夠?qū)钦圻M(jìn)行 Sander s'分型,根據(jù)骨折嚴(yán)重程度選擇治療方案,對(duì)評(píng)估預(yù)后具有指導(dǎo)意義,同時(shí)還可顯示出普通 X線片難以發(fā)現(xiàn)的分離小骨折片。因個(gè)人跟骨的各種測(cè)量是有差異的,必要時(shí)參照健側(cè)跟骨 X線片加以參考。徹底暴露后關(guān)節(jié)面及跟骨外側(cè)壁后,根據(jù)術(shù)前評(píng)估與術(shù)中進(jìn)一步核實(shí),進(jìn)行器械及手法復(fù)位,避免反復(fù)地復(fù)位造成骨折塊游離,此時(shí)往往需要將外側(cè)壁翻起,復(fù)位關(guān)節(jié)面后回植。我們的體會(huì)是恢復(fù)跟骨的縱向軸及跟骨體的寬度,糾正跟骨內(nèi)外翻角是恢復(fù)跟骨后關(guān)節(jié)面完整性和跟骨高度的前提。所以,利用復(fù)位鉗或打入克氏針將跟骨結(jié)節(jié)向后下方向牽引和內(nèi)外側(cè)擠壓跟骨是十分必要的。

2 內(nèi)固定與植骨 跟骨后關(guān)節(jié)面的完整恢復(fù)及跟骨距下關(guān)節(jié)面與距骨之間正常的對(duì)合關(guān)系是決定跟骨骨折療效的關(guān)鍵。無論是 Sander S'Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的跟骨骨折,整復(fù)后關(guān)節(jié)面并臨時(shí)或永久性應(yīng)用克氏針,松質(zhì)骨螺釘將其固定在內(nèi)側(cè)載距突上是非常有必要的,再用 2～ 2.5mm的克氏針將已整復(fù)好的骨折塊、跟骨的后關(guān)節(jié)突經(jīng)皮自后下向前上方向斜行鉆入臨時(shí)固定,C型臂 X線機(jī)檢查復(fù)位及臨時(shí)固定達(dá)到理想要求后,即行可塑形鈦板內(nèi)固定術(shù)。可塑形鈦板主要的優(yōu)點(diǎn):根據(jù)跟骨的解剖及生物力學(xué)要求設(shè)計(jì),所以適用任何類型的跟骨骨折復(fù)位后的固定;該鈦板厚度僅有1.5mm,具有適度的可彎曲性,可很好的滿足于跟骨外側(cè)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu);與內(nèi)側(cè)的載距突連成一體,形成內(nèi)外夾板,具有與正常跟骨相同的力學(xué)程度;可以根據(jù)骨折類型的需要,任意裁剪和糾正成形的鈦板;鈦合金材料的組織相容性好,反應(yīng)小,可降低感染率[1]。是否植骨,完全取決于骨折復(fù)位后是否有明顯的骨缺損,如果骨缺損不明顯,可以不予植骨,但大多數(shù)骨折復(fù)位后,造成跟骨體部不同程度的骨質(zhì)缺損,需要自體或同種異體骨植骨,以消除因骨質(zhì)缺損造成復(fù)位后的后關(guān)節(jié)突的不穩(wěn)定,即刻獲得一定的支撐力,便于復(fù)位后固定,同時(shí)可消滅死腔,減少滲血,有利于切口愈合。本組取同種異體骨植骨 11足,取自體髂骨植骨 19足,同種異體骨植骨者有 3例傷口出現(xiàn)滲液,細(xì)菌培養(yǎng)無細(xì)菌生長,經(jīng)換藥后愈合,這可能與排異反應(yīng)有關(guān)。所以我們認(rèn)為,在病人同意及病情允許的前提下,首先考慮使用自體骨植骨,這樣既經(jīng)濟(jì)又實(shí)惠,同時(shí)也減少治療費(fèi)用。

3 術(shù)中注意事項(xiàng) ①手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。跟骨骨折后局部腫脹往往很嚴(yán)重,早期手術(shù)可導(dǎo)致傷口縫合困難,術(shù)后皮膚壞死骨外露,故除開放骨折外,均宜先行消腫處理,待腫脹基本消退后再行手術(shù)。即使是開放性骨折,如軟組織損傷嚴(yán)重,污染嚴(yán)重,也宜先清創(chuàng)后無菌輔料包扎,換藥待條件允許時(shí)再行手術(shù)。②注意對(duì)腓腸神經(jīng)的保護(hù)。外側(cè)切口暴露時(shí),在外踝尖與第五跖骨基底的連線上,切口遠(yuǎn)側(cè)與之相交處往往是腓腸神經(jīng)的行走點(diǎn),注意顯露并加以保護(hù)。腓腸神經(jīng)是支配足外緣的皮神經(jīng),一旦損傷,多不需要吻合,日后如因神經(jīng)瘤出現(xiàn)疼痛,可行神經(jīng)瘤切除。③注意保護(hù)腓骨長短肌腱及腱鞘的完整性。切口近端一般不會(huì)損傷肌腱,但可能損傷腱鞘,往往導(dǎo)致因滑膜滲液而致切口延遲愈合。日后也可因粘連導(dǎo)致局部疼痛。切口遠(yuǎn)端有時(shí)因不慎可能損傷腓骨短肌腱,故在顯露時(shí),需貼骨膜下行電刀剝離,將組織瓣整體翻起加以保護(hù)。④載距突平均長23.6mm上翻角平均 27.7°,因此在跟距溝下的鋼板螺釘鉆孔時(shí),應(yīng)向上約 25°鉆入,若鈦板螺釘?shù)目拙啻笥?0mm,位于載距突中心兩側(cè)兩個(gè)螺釘鉆孔時(shí),要作10°左右的向心性傾斜鉆入,這樣才能將螺釘固定在載距突上[2]。螺釘不能穿透內(nèi)側(cè)皮質(zhì),否則可能誤傷內(nèi)側(cè)血管神經(jīng)束及趾、拇長屈肌腱等。⑤跟骨前部骨折,應(yīng)盡可能不跨越跟骰關(guān)節(jié)固定。因?yàn)楦魂P(guān)節(jié)屬于微動(dòng)關(guān)節(jié),一旦鈦板跨越該關(guān)節(jié),在骨愈合過程中,由于應(yīng)力過于集中,可能會(huì)造成鈦板自此處斷裂。⑥對(duì)于嚴(yán)重粉碎的跟骨骨折 (Sander'sⅣ型),復(fù)位固定困難及不理想,可考慮一期行距下關(guān)節(jié)融合術(shù),應(yīng)盡可能將關(guān)節(jié)面軟骨去除,以利于骨質(zhì)融合,可塑形鈦板保持跟骨外形,再加自足跟經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定至距骨上,但不可過于加壓,免得使復(fù)位后的跟骨再次變寬和軸向縮短。對(duì)于此類骨折,也可應(yīng)用跟骨夾復(fù)位,石膏外固定,4周后開始踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)活動(dòng),日后如出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎再行融合術(shù)。

[1] 董有海,吳俊國,姜?，?等.開放復(fù)位可塑形鈦板內(nèi)固定治療跟骨骨折 33例 [J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2003,18(8):541.

[2] 梅 炯,俞光榮,朱 輝,等.跟骨載距突的解剖特點(diǎn)及其臨床意義 [J].中國臨床解剖雜志,2002,20:91.