馮淑琴,劉志輝

(1.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,江蘇南京,210028;2.江蘇省中醫(yī)院,江蘇南京,210029)

頭孢菌素屬β-內(nèi)酰胺類的半合成廣譜抗生素,因具有抗菌作用強(qiáng)、耐β-內(nèi)酰胺酶、低毒高效、過(guò)敏反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛用于臨床。但由于血液透析患者腎臟對(duì)藥物的清除、排泄能力降低,導(dǎo)致藥物蓄積,易引起不良反應(yīng)與后果。自2008年來(lái),本院尿毒癥維持性血液透析患者因各種感染在應(yīng)用頭孢類抗生素治療的過(guò)程中出現(xiàn)腦病表現(xiàn)共8例,現(xiàn)將報(bào)告體會(huì)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組病例中男5例,女3例,年齡48～83歲,平均63歲;用藥時(shí)間3～10 d,用頭孢曲松鈉3例,劑量分別為4.0 g/d和2.0 g/d;頭孢派酮舒巴坦3例,劑量分別為2.0 g/次和2次/d;信力威2例,劑量為2.0 g/d;肺部感染6例,丹毒感染1例,透析插管感染1例;并常規(guī)血透,2～3次/周,4～5 h/次。8例患者均為血液透析患者,臨床可排除其他腦病可能;在應(yīng)用頭孢菌素的過(guò)程中出現(xiàn)興奮多語(yǔ)、語(yǔ)無(wú)倫次、煩躁不安、定向定位及記憶力障礙,甚至發(fā)生抽搐、二便失禁等不同的腦病癥狀,如果不停藥,只是對(duì)癥處理,癥狀緩解不明顯;而停藥及對(duì)癥處理后,癥狀逐漸消失。

1.2 結(jié)果

8例患者,除開(kāi)始2例由于缺乏經(jīng)驗(yàn)未及時(shí)停藥和加強(qiáng)透析致上述中樞神經(jīng)癥狀遷延至10 d左右外,其余6例由于診斷及時(shí)、立即停藥和加強(qiáng)透析或聯(lián)合血液灌流,患者腦病癥狀皆于3～5 d內(nèi)完全消失。

2 護(hù) 理

2.1 病情觀察

局部癥狀觀察:患者在使用頭孢菌素類藥物前,要注意觀察患者的局部炎癥狀況及精神癥狀,以便于在用藥后病情發(fā)生變化時(shí)作對(duì)比。一旦出現(xiàn)腦病癥狀,應(yīng)高度警惕抗生素腦病的可能,及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生調(diào)整用藥。

全身癥狀觀察:患者一旦發(fā)生腦病癥狀,病情較重者,給予心電監(jiān)護(hù),認(rèn)真觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征和神志、意識(shí)、瞳孔的變化,為醫(yī)生診斷和治療提供依據(jù)。

療效觀察:用藥后,要認(rèn)真觀察病情的轉(zhuǎn)歸,以便更好地控制用藥的時(shí)間和劑量,從而降低頭孢類抗生素腦病的發(fā)生率。

2.2 用藥護(hù)理

認(rèn)真閱讀藥物說(shuō)明書(shū),了解藥物的相關(guān)知識(shí):作為護(hù)理人員,首先要認(rèn)真閱讀藥物說(shuō)明書(shū),對(duì)所用藥物的代謝方式和排泄途徑、使用方法、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)等有較全面的認(rèn)識(shí)。注意藥物的配伍禁忌,一般頭孢菌素類藥物都是單獨(dú)使用,且為現(xiàn)配現(xiàn)用,以免存放時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而引起效價(jià)降低和發(fā)生不良反應(yīng)。

了解和掌握患者的病情:及時(shí)了解和掌握患者的病情及肝腎功能狀況、藥物的腎毒性大小及透析對(duì)該種藥物的清除能力,以利于合理安排用藥劑量和時(shí)間。如腎功能差、藥物的腎毒性大,易造成藥物在體內(nèi)蓄積,對(duì)機(jī)體損傷加大;而藥物分子量小于500的可以通過(guò)透析膜,如在透析前或透析中運(yùn)用,就會(huì)影響療效。

準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑:如發(fā)生頭孢類抗生素腦病,應(yīng)配合醫(yī)生,對(duì)癥治療。抽搐、驚厥可據(jù)醫(yī)囑予地西泮靜脈注射,顱內(nèi)壓增高可使用高滲脫水藥物。還可加強(qiáng)透析治療,及時(shí)充分的血液透析可加快抗生素在體內(nèi)的排泄速度。某些分子量較大不能通過(guò)透析清除的抗生素可以嘗試使用血液灌流治療。要注意觀察和防范,在用藥過(guò)程中,如無(wú)特殊情況,而發(fā)現(xiàn)患者有不同程度的精神癥狀出現(xiàn),應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生,以便早期診斷、及時(shí)停藥。

加強(qiáng)安全防護(hù)工作:患者出現(xiàn)煩躁、意識(shí)不清、抽搐等精神癥狀應(yīng)有專人守護(hù),約束肢體,上床欄,關(guān)閉門(mén)窗,有假牙的取下假牙,必要時(shí)使用牙墊或口咽通氣管,頭偏向一側(cè),保持呼吸道通暢,飲食可以鼻飼,以防出現(xiàn)意外。透析過(guò)程中,要認(rèn)真觀察病情,以防患者血透穿刺針頭脫落引起大出血等情況發(fā)生。

3 討 論

有關(guān)慢性腎功能衰竭患者使用頭孢菌素發(fā)生腦病的情況已有許多報(bào)道[1-4],所以此類患者在使用頭孢菌素時(shí)應(yīng)慎重。其理由是:①頭孢菌素類藥物在機(jī)體內(nèi)大部分呈原形從腎臟排泄,慢性腎功能衰竭患者藥物排泄速率減慢,血漿半衰期延長(zhǎng)。另外,該類抗生素與血漿蛋白結(jié)合、分布及代謝轉(zhuǎn)化過(guò)程的改變也對(duì)其代謝產(chǎn)生影響,造成藥物在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)積累。腎功能衰竭患者如仍按常規(guī)量使用,會(huì)出現(xiàn)中毒癥狀[5]。②維持性血液透析患者應(yīng)用頭孢菌素出現(xiàn)腦病與尿毒癥腦病較難鑒別,應(yīng)引起重視。剛開(kāi)始患者出現(xiàn)腦病癥狀時(shí),可能會(huì)被誤認(rèn)為是患者病情變化,或透析不徹底,毒素蓄積所造成,但經(jīng)對(duì)癥處理(包括血液透析或血液灌流)后,癥狀改善均不明顯。究其原因是藥物所致,故應(yīng)及時(shí)停藥,加強(qiáng)透析治療,必要時(shí),聯(lián)合血液透析濾過(guò)、血液灌流。③嚴(yán)格掌握頭孢菌素適應(yīng)證,合理用藥。因腎功能衰竭患者由于腎臟的排泄功能降低致使藥物半衰期延長(zhǎng),易造成藥物蓄積[6]。要根據(jù)藥物代謝和排泄途徑、腎功能具體情況(主要根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率)、患者的個(gè)體差異及透析對(duì)清除藥物的能力,來(lái)調(diào)節(jié)藥物劑量[7]。④頭孢菌素腦病為可逆性,若處理不當(dāng),也有致死情況的發(fā)生[3],但這是完全可以預(yù)防與治療的。在臨床工作中應(yīng)提高對(duì)這種不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí),做到早期診斷、及時(shí)對(duì)癥治療與護(hù)理。

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