孫 潔 西安市中醫(yī)醫(yī)院(西安 710001)

慢性便秘是臨床的常見病,包括西醫(yī)的功能性便秘、便秘型腸易激綜合征、肛門括約肌失遲緩癥等。此病雖然常見,但易被忽視,且發(fā)病人群中雖以老年為主,年輕人也不在少數(shù),嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。北京、天津、西安地區(qū)調(diào)查發(fā)現(xiàn),18～70歲成年人發(fā)病率為 6.07%,60歲以上老人發(fā)病率為 15%～20%[1]?；颊咄疾?shù)年而不及時(shí)求醫(yī),常自服三黃片、番瀉葉等藥物以求速效,久之此類藥物耐受,才來院求治。此時(shí)病久而深,臨床治療要獲得良好的長期效果并非易事。于淑芬教授治療此病頗有心得,遠(yuǎn)期療效良好,現(xiàn)總結(jié)如下。

切中病機(jī) 慢性便秘一病,指糞便干結(jié)、排便困難或不盡感以及排便次數(shù)減少等,包括三種情況:一為排便周期延長,排便次數(shù) ＜3次/周,便質(zhì)可硬或不硬;二為周期不長,但便質(zhì)干結(jié),排除困難;三為排便不暢,便質(zhì)、排便周期可正常,甚至便質(zhì)稀溏。可見,界定此病的關(guān)鍵,并不在便質(zhì)硬或不硬,而在于周期延長、排除困難及排出不暢。于教授認(rèn)為,此三者可歸結(jié)為大腸傳導(dǎo)失常,這就是本病的病機(jī)關(guān)鍵。大腸傳導(dǎo)失常,或傳導(dǎo)過度,而生泄瀉;或傳導(dǎo)不利,而生便秘。傳導(dǎo)不利的根本,在于“氣滯”,此為病機(jī)之標(biāo)。氣滯有虛有實(shí),有虛實(shí)夾雜,可兼熱、兼寒、兼瘀、兼陰陽氣血之不足。觀五臟,與氣機(jī)密切相關(guān)的,首推肝、肺二臟。肺為華蓋,主氣司呼吸,又與大腸相表里,故治療二便不通有“提壺揭蓋”之法;肝主疏泄,性喜條達(dá),一切氣機(jī)郁滯不暢之癥,無不與肝相關(guān)。肝氣順暢則五臟氣機(jī)順暢,肝失疏泄,氣機(jī)郁滯,則機(jī)體氣機(jī)失暢,久則為痛為聚,為痞為瘀,臟腑功能失調(diào),大腸亦不例外。所以,肝肺二臟失調(diào)是此病病機(jī)之本。

治病求本 于教授治療本病獨(dú)到之處在于,以“四逆散”為基礎(chǔ)方,加減化裁,現(xiàn)分析如下:四逆散藥僅四味,柴胡、枳實(shí)、芍藥、甘草。柴胡入肝膽經(jīng),疏肝解郁,調(diào)暢氣機(jī);枳實(shí)入脾胃經(jīng),行氣散結(jié),二藥升降相伍。白芍一則補(bǔ)肝體而助肝用,一則與甘草相配,酸甘化陰,益陰血,潤腸道。全方正是圍繞著“氣機(jī)郁滯”的病機(jī)。然而此病臨床癥型多有變化,故加減應(yīng)用顯得尤為重要。于教授臨床以此方為基礎(chǔ),如下化裁:老年患者,伴便質(zhì)干硬者,加栝樓仁、郁李仁、火麻仁、肉蓯蓉等以潤燥;兼肺氣不暢,咳喘、胸悶者,加栝樓實(shí)、薤白、桔梗、雞內(nèi)金等,消食化滯。青年患者,多以氣滯為主,食納尚可,常酌加厚樸、香櫞、佛手、香附等理氣之屬,但同時(shí)注意根據(jù)證型不同,加入滋陰、養(yǎng)血、溫陽、清熱等藥,以防理氣之藥溫燥。四逆散出自傷寒論,近年對其研究頗多,將其應(yīng)用于多種疾病治療,如:慢性胃炎、便秘、肝硬化、失眠等,均取得良好療效。臨床藥理研究發(fā)現(xiàn),四逆散具有促進(jìn)小鼠胃排空和小腸推進(jìn)功能[2];柴胡具有促進(jìn)胃腸道蠕動作用,枳實(shí)對胃腸道運(yùn)動呈雙向調(diào)節(jié)作用[3]。

典型病例 尚某,男,72歲,大便不暢 5年余。大便 1～2日一行,質(zhì)不干,量少不暢,有大便不凈感。胸悶不暢,小腹脹滿,納差,精神欠佳。舌淡胖,苔白微膩,脈沉滑。我?guī)熢\為便秘之脾虛氣滯,方藥如下:柴胡、枳實(shí)、佩蘭、白芍各 12g,栝樓、雞內(nèi)金、生山藥各 15g,香櫞、炒杏仁、薤白各 10g,甘草 6g。每日 1劑,水煎服?；颊叻?1周后癥狀大減,大便日 1次,成型,加太子參、生白術(shù)各 15g,調(diào)理月余,癥狀消失。隨訪一年余無復(fù)發(fā)。

[1]羅云堅(jiān),劉茂才.消化科專病中醫(yī)臨床診治[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:207.

[2]彭城等.四逆散治療功能性消化不良的實(shí)驗(yàn)研究[J].成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào) ,1999,22(1):39.

[3]侯家玉.中藥藥理學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2002:8.