西安市中心醫(yī)院普外科 (西安 710003)

尚亞飛 王重民 慕為民 張 達(dá) 戚 蕾 楊 偉 梁敦輝

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為,回腸端端吻合口距回盲瓣不得少于 10cm,否則需考慮行右半結(jié)腸切除術(shù),但對于切除量達(dá)小腸全長的50%或保留小腸不足 150cm者必須保留回盲部,以避免小腸廣泛切除所帶來的短腸綜合征等情況的發(fā)生。我院自 2005年 10月至 2010年 10月間行保留回盲瓣末段回腸短距離吻合術(shù) 20例,現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組 20例,其中男 11例,女 9例。年齡 32～ 84歲,平均 58.5歲。均系小腸梗阻致腸壞死或廣泛粘連行小腸切除,其中小腸扭轉(zhuǎn) 4例、腸套疊 1例、嵌頓疝 1例、粘連性腸梗阻 14例 (其中闌尾切除術(shù)后 9例、胃癌術(shù)后 1例、胃大部切除并闌尾切除 1例、膽囊切除并闌尾切除 1例、子宮全切術(shù)后 1例、右側(cè)卵巢切除 1例、宮外孕術(shù)后 1例)。

2 方 法 本組病例均術(shù)中行病變腸段切除,切除小腸范圍約 30～ 200cm,末段回腸長約 3～ 7cm,一期行末端回腸與近端小腸端-端吻合 17例,因病情、年齡、手術(shù)時間以及對吻合腸管血運的擔(dān)心而行小腸單攀造瘺而二期行末端回腸與近端小腸端-端吻合 3例。具體吻合方法:近回盲瓣的末段回腸行端-端吻合時先間斷縫合后壁,然后將小腸減壓管自盲腸通過回盲瓣置入小腸吻合口的近端,再間斷縫合前壁。將導(dǎo)管拉到側(cè)腹壁,另戳口將導(dǎo)管牽出腹外,將盲腸漿肌層縫固于側(cè)腹膜 2～ 3針,吻合口附近擺放腹腔引流管。

3 結(jié) 果 20例患者均于術(shù)后 2～ 3d肛門排氣,2～ 5d肛門排便,1周內(nèi)拔除腹腔引流管,2周拔除減壓管,痊愈出院,未出現(xiàn)吻合口漏等相關(guān)并發(fā)癥。

討 論

1 保留回盲瓣的意義 ①郎詩民等[1]指出當(dāng)回盲瓣近遠(yuǎn)兩側(cè)腸腔內(nèi)靜止壓力達(dá)到 20mmHg時,回盲瓣才開放。黎有典等[2]認(rèn)為回盲瓣具有相當(dāng) 50%小腸的功能。回盲瓣的關(guān)閉能有效地延緩小腸內(nèi)容物進(jìn)入結(jié)腸,使食糜在小腸內(nèi)得到充分地消化吸收。回盲部切除后食糜過快進(jìn)入大腸,大量膽鹽丟失,脂溶性維生素也隨之丟失,可造成嚴(yán)重腹瀉,消化吸收障礙,影響蛋白合成及酶的功能,嚴(yán)重者可致營養(yǎng)不良。②回腸內(nèi)細(xì)菌明顯少于結(jié)腸內(nèi),有回盲瓣存在時能防止結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌向小腸遷移寄生而形成所謂小腸細(xì)菌結(jié)腸化現(xiàn)象。

2 手術(shù)注意事項 ①適應(yīng)證:良性疾病行腸切除者,對于惡性病變?nèi)詰?yīng)首先考慮其根治性;小腸切除范圍較大、保留腸管不足 150～ 200cm者;胃排空過快(遠(yuǎn)端胃切除行胃腸吻合 )并腸切除者;營養(yǎng)不良或吸收障礙特別消瘦并腸切除者等。尤應(yīng)注意應(yīng)避免為做右半結(jié)腸切除術(shù)而行右半結(jié)腸切除術(shù)。②血運:殘端血運良好方可吻合。回盲部由回結(jié)腸動脈終末支供應(yīng),并與小腸動脈終末支之間,形成邊緣動脈弓,而且回腸末端 3～4cm范圍內(nèi)還有回盲皺襞附著,正?；啬c壁、盲腸壁粘膜下存在粘膜下血管叢。所以只要保證回結(jié)腸動脈及其分支主干完好,末段回腸就無缺血之慮。為慎重起見,吻合前仍應(yīng)試松開吻合遠(yuǎn)側(cè)之腸鉗,若有粘膜下動脈搏動性出血,證明殘端血運良好。③小腸減壓:有效減壓也是保證吻合口愈合的重要環(huán)節(jié)。孫鏘[3],邵明亮等[4]均經(jīng)闌尾殘端置入橡皮管經(jīng)回盲部到吻合口近端的小腸內(nèi)造瘺,本組大部分病例闌尾已切除且根部愈合好,故選擇于盲腸系帶近回盲瓣處造瘺,一方面減壓管不易彎折,便于拔出,另一方面距側(cè)腹壁較短,利于竇道形成。而且根據(jù)吻合口距回盲瓣的距離于減壓管上剪 3個側(cè)孔,要求 3個側(cè)孔可分別置于盲腸及吻合口兩側(cè)的小腸內(nèi),盲腸內(nèi)側(cè)孔開口盡量向上,起到類似內(nèi)引流的作用,避免了小腸液的大量丟失,對維持腸道的正常菌群及功能是有益的。

總之,此手術(shù)方法較右半結(jié)腸切除操作簡單、創(chuàng)傷小,減少了并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)快,明顯減少了病人經(jīng)濟費用。保留了末段回腸、回盲瓣及完整結(jié)腸,有利于營養(yǎng)物質(zhì)的充分吸收,明顯提高了病人的生存質(zhì)量,特別對于切除大量小腸的患者,可避免短腸綜合征的發(fā)生,更能顯示其優(yōu)越性,值得推廣。

[1]郎詩民,胡延澤,鐘 麟.重建回盲瓣的臨床應(yīng)用[J].華西醫(yī)學(xué),1998,13(l):82.

[2]黎有典,趙榮大.保留回腸瓣吻合術(shù) [J].實用外科雜志,1986,6(6):335.

[3]孫 鏘.保留回盲瓣回腸末段短距離吻合 15例治療體會[J].中國醫(yī)藥指南,2009,7(12):129-130.

[4]邵明亮,張玖哲.保留回盲瓣回腸吻合應(yīng)用于小兒急腹癥8例臨床治療體會[J].中國實用醫(yī)藥,2009,4(7):177-178.