馬虹軒

(泰安市第一人民醫(yī)院內(nèi)一科，山東 泰安 271000 )

胃食管返流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)由胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起。臨床表現(xiàn)多樣，有的很不典型，可表現(xiàn)為心絞痛樣胸痛或哮喘、咳嗽、咽喉炎、口腔疾患等，甚至多次急癥，可能在很長一段時(shí)間得不到識別[1]。尤其發(fā)生在胸骨后或劍突下的疼痛，酷似心絞痛，反復(fù)發(fā)作，容易誤診為冠心病心絞痛。現(xiàn)總結(jié)我院2007年7月至2009年12月收治誤診為冠心病的GERD患者27例，分析如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 27例患者中男19例，女8例，年齡42～69歲，平均53.5歲。有高脂血癥9例、高血壓病史7例。均被誤診為冠心病心絞痛，病史5天～3年。

1.2臨床表現(xiàn) 27例患者首發(fā)癥狀為發(fā)作性胸痛，胸痛持續(xù)時(shí)間10 min至5 h，活動(dòng)加重4例。夜間發(fā)作11例，臥位時(shí)加重9例，坐起減輕7例。心前區(qū)疼痛17例，胸骨后疼痛9例；伴放射痛7例，放射向背部5例、劍突下疼痛2例、肩部及上肢3例；伴夜間呼吸困難6例，伴胸悶5例，瀕死感3例。7例含化硝酸酯類藥10 min左右胸痛可部分緩解。27例患者均經(jīng)18導(dǎo)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查。胸痛發(fā)作前后心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)其中14例患者有缺血性ST-T改變，其中ST段壓低≥0.5 mV伴T波倒置5例，ST段壓低≥0.5 mV或T波倒置9例。伴心律失常6例，其中偶發(fā)房早5例，偶發(fā)室早3例；7例心電圖大致正常。7例患者行冠狀動(dòng)脈造影檢查，27例患者行腺苷超聲心動(dòng)圖藥物負(fù)荷試驗(yàn)，最后均排除冠心病。27例患者CK-MB、cTnI均正常范圍。

2 診療經(jīng)過

所有患者入院后首先詳細(xì)詢問病史，體格檢查，進(jìn)行18導(dǎo)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖檢查。給予常規(guī)抗心絞痛藥物治療：抗凝、抗栓、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等。其中通過詳細(xì)詢問病史，體格檢查，對胸痛夜間發(fā)作11例(其中臥位時(shí)加重9例，坐起減輕7例，有時(shí)伴反酸、燒心)經(jīng)腺苷超聲心動(dòng)圖藥物負(fù)荷試驗(yàn)檢查呈陰性，擬診GERD，經(jīng)內(nèi)鏡檢查診斷為GERD。其余16例患者經(jīng)抗凝、抗栓、抗心絞痛藥物等治療5～7d，9例腺苷超聲心動(dòng)圖藥物負(fù)荷試驗(yàn)陰性，排除冠心病；7例患者胸痛等癥狀均無明顯改善，心電圖有缺血性ST-T改變者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，結(jié)果陰性，排除冠心病。這16例經(jīng)內(nèi)鏡檢查診斷為GERD，2例患者伴淺表性胃炎。

27例患者均給與胃動(dòng)力藥物：甲氧氯普胺或多潘立酮，質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑及胃黏膜保護(hù)劑：硫糖鋁或鋁碳酸鎂片，治療5～7d，胸痛等癥狀緩解，療程8～12周，隨訪6個(gè)月，疾病未復(fù)發(fā)。

3 討 論

3.1誤診原因分析

①胃酸反流引起的食管刺激可能引起燒灼感不適，臥位時(shí)癥狀會進(jìn)一步惡化，坐直以及服用抗酸劑可以減輕癥狀[2]。食管痙攣可能引起胸腔壓榨性的疼痛，類似心絞痛[3]。此種疼痛無論從疼痛程度、放射狀況、疼痛發(fā)生與體力活動(dòng)關(guān)系及對硝酸甘油治療反應(yīng)等方面從臨床上均不易與冠心病、心絞痛鑒別[4]。其機(jī)制是因?yàn)槲?、食管和心臟均由自主神經(jīng)支配，但二者在T4，5脊神經(jīng)處有交叉，GERD患者的胃酸刺激食管黏膜內(nèi)的化學(xué)感受器，神經(jīng)沖動(dòng)傳入T4，5，因此，產(chǎn)生類似心絞痛的胸痛[5]。②其次首診醫(yī)師胸痛診斷策略是否運(yùn)用得當(dāng)，如臨床思維狹隘，對GERD的認(rèn)識不足，尤其當(dāng)患者的年齡為其他疾病諸如心血管疾病的高發(fā)年齡段時(shí)，沒有將其納入胸痛鑒別診斷之列，而只注重表面癥狀，忽略病史和查體當(dāng)中有用的信息，勢必誤診。

3.2避免誤診方法

①首診醫(yī)師應(yīng)熟悉GERD不典型癥狀，正確運(yùn)用胸痛診斷策略，將GERD納入胸痛鑒別診斷之列，對心源性胸痛和GERD致胸痛進(jìn)行鑒別診斷。本組11例患者經(jīng)詳細(xì)詢問病史及體檢擬診GERD，經(jīng)內(nèi)鏡檢查確診。冠心病、心絞痛常在勞累、飽餐、情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，休息和服用硝酸甘油3～5 min即可緩解，發(fā)作時(shí)心電圖有ST-T壓低，靜息時(shí)亦常有ST-T壓低，心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)多陽性。平板運(yùn)動(dòng)心電圖雖是一個(gè)廉價(jià)試驗(yàn)，但心電圖改變合并有心肌缺血表現(xiàn)，如老年、持續(xù)胸痛的患者不能在早期或立即進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。對于因殘疾或?qū)π碾妶D有干擾無法進(jìn)行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的患者比較適合腺苷超聲心動(dòng)圖藥物負(fù)荷試驗(yàn)，而且此法對于冠心病的檢查敏感性比平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)高[6]。因此我們采用此法作為篩選冠心病的方法，對仍不能確診的可以進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查明確診斷。GERD所致胸痛與飲食、體位有關(guān)，常伴有一系列消化道癥狀，胸痛時(shí)間長，活動(dòng)時(shí)減輕。胸痛發(fā)作時(shí)，ST-T段壓低，但非發(fā)作時(shí)ST段壓低少，心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性。部分患者服用硝酸甘油癥狀減輕，但起效常超過5 min，注射阿托品可使心電圖改變逆轉(zhuǎn)，但易復(fù)發(fā)；電子胃鏡可確診。②擬診GERD，拒絕內(nèi)鏡檢查者應(yīng)用H-2受體拮抗劑或奧美拉唑、嗎叮啉診斷性治療亦有助于鑒別[7]。③警惕GERD與冠心病心絞痛并存,分清主次，避免以偏概全，誤診誤治。

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