史雙宏 謝燕萍 郭社珂

隨著我國(guó)人口的老齡化，絕經(jīng)后婦女取出宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)數(shù)量的增加，常規(guī)方法取IUD失敗的病例也隨之增多。IUD斷裂、殘留是取器中比較嚴(yán)重的并發(fā)癥。對(duì)斷裂、殘留的IUD，如盲目地用取環(huán)鉤或血管鉗等試取，不但不易成功，反而會(huì)造成子宮損傷，如出血、穿孔、感染等，增加病人痛苦及并發(fā)癥治療費(fèi)用。宮腔鏡則可使之在直視下進(jìn)行，使斷裂、殘留的IUD取出變得簡(jiǎn)捷、確切、安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2004年9月至2010年9月我院及外院門診絕經(jīng)后婦女常規(guī)方法取IUD失敗患者，宮腔鏡檢查確診并取出斷裂、殘存節(jié)育器55例。年齡50～78歲，平均(58.3±2.6)歲。置器時(shí)間19～34年，平均置器(26.5±1.7)年。絕經(jīng)時(shí)間4～29年，平均(16.1±1.8)年。前次取器原因:絕經(jīng)后陰道流血26例，體檢后咨詢要求取出11例，因行CT、MRI檢查要求取器7例，診刮前取器6例，宮腔積液、積膿擴(kuò)宮頸管加取器各2例，宮腔積血擴(kuò)宮頸取器1例。取IUD失敗1次47例，一次術(shù)中更換2名及以上醫(yī)師5例，試取2次3例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)放置、前次取器情況。先行婦科檢查、白帶常規(guī)檢查，術(shù)前查乙肝表面抗原、丙肝抗體、艾滋病抗體。B超檢查子宮大小，確定IUD的存在、位置及其與子宮壁的關(guān)系，重點(diǎn)了解IUD嵌頓入子宮肌層的深度及距子宮漿膜層的距離。手術(shù)前晚陰道后穹窿放置米索前列醇200 μg，軟化宮頸。前次宮腔操作與本次宮腔鏡手術(shù)時(shí)間間隔≥1周。排除手術(shù)及藥物禁忌，術(shù)前說(shuō)明手術(shù)目的，方式，術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況，知情同意后施術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法:采用德國(guó)Wolf宮腔檢查鏡及其異物鏡系統(tǒng)。自動(dòng)膨?qū)m泵，介質(zhì)0.9%氯化鈉注射液，壓力120～150 mmHg，流速 260 ～ 300 ml/min［1］。先行宮腔鏡檢查，根據(jù)宮腔鏡檢查情況決定取出方法，鏡下找到斷裂、殘留IUD的宮腔游離端，將異物鉗經(jīng)宮腔鏡操作孔放入宮腔。直視下夾住IUD的游離端，持續(xù)、均勻用力向外牽拉并與宮腔鏡一起退出宮頸。若一段植入較深、附著力較大，則在宮頸外口可見(jiàn)拉直的節(jié)育器時(shí)，換用血管鉗等交替夾持緩慢均勻用力將其全部抽出。如為兩端均在肌層內(nèi)，則夾持宮腔內(nèi)可視部分。如宮腔鏡下只看到少部分IUD、異物鉗不易鉗夾或與宮腔粘連，宮腔鏡定位后，用刮匙刮除局部子宮內(nèi)膜或分離粘連使宮腔內(nèi)可見(jiàn)IUD暴露出≥3 mm可供異物鉗夾持即可夾取出，必要時(shí)術(shù)中B超監(jiān)護(hù)。取出后再行宮腔鏡檢查了解宮腔情況，觀察創(chuàng)面，無(wú)活動(dòng)性出血術(shù)畢。

2 結(jié)果

55例均經(jīng)宮腔鏡確診，一次性取出。手術(shù)時(shí)間4～15 min，平均(7.7±3.4)min，術(shù)中出血0～5 ml。前次取環(huán)失敗導(dǎo)致所有病例術(shù)前、術(shù)中均有不同程度恐懼、擔(dān)憂等情緒。55例均為惰性金屬單環(huán)節(jié)育器，其中斷裂31例，部分殘留24例。術(shù)后B超或X線平片確診子宮肌層無(wú)殘留。術(shù)后陰道少量流血1～5 d。無(wú)術(shù)后宮腔感染、腹痛、發(fā)熱等并發(fā)癥。此外3例(不在該組統(tǒng)計(jì)中)，宮腔鏡下未見(jiàn)IUD，異位于子宮膀胱窩左側(cè)1例，經(jīng)腹腔鏡確診取出，異位于子宮底與大網(wǎng)膜包裹粘連1例和異位于左闊韌帶1例，經(jīng)開(kāi)腹手術(shù)取出，合并婦科病變行全子宮加雙附件切除術(shù)。

3 討論

節(jié)育器能避孕，也有一定不良反應(yīng)，使用期限和絕經(jīng)后6月至1年應(yīng)及時(shí)取環(huán)的道理［2］。也有部分婦女認(rèn)為無(wú)不適，懼怕取環(huán)時(shí)的痛苦不想取環(huán)。本組病例平均年齡達(dá)(58.3±2.6)歲，置IUD平均年限達(dá)(26.5±1.7)年。可見(jiàn)這一問(wèn)題值得關(guān)注。

絕經(jīng)后婦女由于卵巢功能衰退，體內(nèi)雌激素水平下降，子宮萎縮變小使IUD嵌頓［3］，植入肌層，甚至異位于盆腔、腹腔。宮頸萎縮變硬，宮頸口、宮頸管狹窄，粘連，使IUD取出困難，加之置器時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，質(zhì)量下降，致使常規(guī)應(yīng)用取環(huán)鉤鉤取IUD發(fā)生IUD斷裂，部分取出困難時(shí)基層醫(yī)師常剪去拉出宮頸外口的IUD使IUD殘留的發(fā)生率增高。婦科醫(yī)師應(yīng)重視對(duì)絕經(jīng)后婦女用常規(guī)方法取IUD的難度和積極的術(shù)前準(zhǔn)備措施。避免這類并發(fā)癥的出現(xiàn)。

宮頸85% ～90%是由纖維構(gòu)成，膠原纖維為其主要成分［4］。絕經(jīng)后宮頸萎縮，強(qiáng)行擴(kuò)張宮頸行宮腔鏡手術(shù)，不僅會(huì)增加患者痛苦，甚至宮頸裂傷出血，增加感染等。國(guó)內(nèi)報(bào)道不少應(yīng)用米索前列醇來(lái)軟化宮頸的方法［4-5］。米索前列醇是前列腺素E1衍生物，刺激宮頸纖維組織釋放多種彈性蛋白酶，從而降解膠原纖維，軟化宮頸，使宮頸具有彈性，順應(yīng)性增高，易于機(jī)械擴(kuò)張。使宮腔鏡手術(shù)易于施行。本組病例手術(shù)前晚陰道后窟窿放置米索前列醇片200 μg，對(duì)于過(guò)度緊張、恐懼患者術(shù)前30 min肌注強(qiáng)痛定100 mg。4例宮頸軟化不滿意者行利多卡因?qū)m頸局部麻醉后行宮頸擴(kuò)張術(shù)。所有患者均一次手術(shù)成功取出斷裂、殘留的IUD。

對(duì)常規(guī)方法取出IUD失敗者，應(yīng)尋找取IUD失敗的原因，并明確留存IUD的形態(tài)、位置，不應(yīng)盲目操作，以免加重取出難度或意外損傷［6］?；鶎俞t(yī)生醫(yī)療設(shè)備有限，常用X線、B超了解 IUD情況，X線只能顯示IUD是否在盆腔內(nèi)，不能準(zhǔn)確判斷IUD與宮腔、宮壁的關(guān)系，更不能顯示IUD在宮腔內(nèi)的形態(tài)。B超能提示IUD在宮腔內(nèi)的位置及其與子宮壁的關(guān)系，但不能明確提示IUD在宮腔內(nèi)的形態(tài)，只有宮腔鏡可直視IUD在宮腔內(nèi)的狀況，做到一目了然，并可治療。對(duì)于術(shù)前B超提示植入肌層者行術(shù)中B超監(jiān)護(hù)，評(píng)估植入肌層的深度及子宮漿膜外的情況，動(dòng)態(tài)觀察和監(jiān)護(hù)鏡下取器。

宮腔鏡既是檢查確診IUD異常，判斷IUD斷裂、殘留的好工具，又是常規(guī)方法取IUD失敗后的補(bǔ)救性治療措施?？山鉀Q用傳統(tǒng)方法無(wú)法解決的疑難病例，并減少盲目操作的不良后果，值得臨床推廣普及。

［1］夏恩蘭.宮腔鏡學(xué)及圖譜［M］.鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社，2003:51-73.

［2］高英.絕經(jīng)后婦女保?。跩］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2006，20(6):367-369.

［3］曲秀平，夏蓓.老年婦科疾病538例臨床分析［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2009，23(2):140-142.

［4］王芳，張建玲，潘展鵬，等.自制藥物推助器放置粉末狀米索前列醇在絕經(jīng)后婦女取IUD中的應(yīng)用［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2009，25(2):120-121.

［5］劉婭，葉景仙.米索前列醇用于絕經(jīng)后取IUD86例分析［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2009，25(4):239-240.

［6］史雙宏，盧明.宮腔鏡下取出宮內(nèi)斷殘節(jié)育器60例分析［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2006，12(7):86.