張弛 葉斌 張海林 黃朝暉 洪方業(yè) 謝偉

骨質疏松癥是以單位體積內骨量低于正常、骨強度降低而脆性增加為特征的退行性骨骼疾病，60～70歲的老人中大約1/3患有骨質疏松癥，膝關節(jié)骨關節(jié)炎(OA)是一種以膝關節(jié)疼痛、關節(jié)軟骨的退化變性及骨質增生為特征的，進展性的慢性關節(jié)病。骨科門診的膝痛半數以上為 OA所致［1］。在≥50歲人群中，OA在導致長期殘疾的疾病中僅次于心血管疾?。?］。老年性膝關節(jié)OA治療主要以非手術治療為主，其中10%的人功能會逐漸受到限制，甚至發(fā)展成為殘疾，最后必須依靠膝關節(jié)置換術來解決問題。因此盡早對膝關節(jié)OA進行治療非常重要。而膝痛者，絕大多數存在著骨質疏松癥。二者互為因果，形成惡性循環(huán)［3］。我科2009年2月至2010年5月對123例老年性膝關節(jié)OA患者應用透明質酸鈉關節(jié)內注射結合功能鍛煉聯合抗骨質疏松治療，取得良好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組123例中男49例，女74例，雙側 67例，單側56例，年齡46～83歲，平均(66.5±?)歲;病程最長5月～15年，平均(3.5±?)年。所有病例均有活動膝關節(jié)時疼痛，開始嚴重，關節(jié)不靈活，X線表現有OA改變。將病例用隨機數字表法隨機分為2組，A組59例，B組64例，均給予關節(jié)內注射透明質酸鈉及膝關節(jié)功能鍛煉治療，B組同時聯合應用抗骨質疏松藥物:口服阿法骨化醇及阿侖膦酸鈉。

1.2 治療方法 2組均使用透明質酸鈉關節(jié)腔內注射，每周注射1次，4次為1療程，同時口服硫酸氨基葡萄糖片，第1次注射后第2天起進行膝關節(jié)功能鍛煉，B組病例在上述治療的同時給予口服阿法骨化醇每日1片及阿侖膦酸鈉每周1片，療程達6月以上。

1.3 統(tǒng)計學處理 計數資料分析用χ2檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2組123例患者均得到 ＞6月的隨訪。所有患者皆有不同程度的癥狀改善。根據HSS膝關節(jié)功能評分表，按疼痛、行走功能、關節(jié)活動度、肌力、屈膝畸形、穩(wěn)定性等項目，設定總分100分，并按評分表規(guī)定設定了減分項目。臨床療效:≥85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為中，＜60分為差。將判定結果優(yōu)、良者定為有效，將判定結果中、差者定為無效。2組在治療4周后 A組54例有效，有效率為91.5%，B組57例有效，有效率為89.1%，2組治療有效率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.21，P ＞0.05)。在治療6月后A組41例有效，有效率為64.5%，B組54例有效，有效率為84.4%，2組有效率差異有顯著性(χ2=3.86，P ＜0.05)，B組療效明顯優(yōu)于A組。

3 討論

膝關節(jié)OA所引起的疼痛和關節(jié)活動受限，嚴重影響中老年患者生活質量。膝關節(jié)OA流行病學顯示，膝關節(jié)OA的病理改變?yōu)閷е萝浌沁M行性破壞及關節(jié)邊緣骨贅形成［5］，老年性膝關節(jié) OA患者，常伴有骨質疏松，而且隨年齡增高，膝關節(jié)OA伴發(fā)骨質疏松的發(fā)生呈不斷增高趨勢［6］。到目前為止，老年性膝關節(jié)OA和骨質疏松的關系還沒有被清楚的闡明，有研究報道血清維生素D水平低的人膝關節(jié)OA的風險是正常人的3倍［7］。OA患者的軟骨被發(fā)現有維生素D受體，提示低水平的維生素D可能直接影響關節(jié)軟骨，加速OA的進程［8］。同時，軟骨下骨量的減少也可使軟骨的破壞加速，引起軟骨面的塌陷，從而導致代償性骨質增生。而機械損傷導致的軟骨細胞凋亡伴隨著細胞外基質釋放黏多糖關節(jié)軟骨細胞的凋亡已被認為是OA的發(fā)病機制之一［9］。雙磷酸鹽類藥物可抑制骨細胞和成骨細胞的凋亡［10］，從而可以達到阻斷OA發(fā)病的作用。本研究結果表明:在治療4周后，2組間療效無顯著性差異，但治療6月后B組療效明顯好于A組療效。透明質酸是滑液的正常成分，是由滑膜細胞分泌的一種線性聚糖，具有關節(jié)潤滑作用和對關節(jié)軟骨的營養(yǎng)作用。已證實OA患者的關節(jié)內透明質酸含量下降，通過使用透明質酸鈉關節(jié)內注射，可恢復滑液黏彈的流變特性，保持對關節(jié)的潤滑和屏障保護的作用，增加關節(jié)活動度，緩解關節(jié)的疼痛。以肌力訓練為主的運動療法治療膝關節(jié)OA具有良好的效果［11］，可以使膝關節(jié)穩(wěn)定性提高，改善膝關節(jié)的活動范圍和軟骨的營養(yǎng)，促進損傷的修復，減輕關節(jié)源性肌肉抑制［12-13］。以往使用透明質酸注射、膝關節(jié)功能訓練等治療方法對膝關節(jié)OA引起的疼痛短期效果較好，但對軟骨下骨量的減少及軟骨細胞凋亡導致的骨質增生的問題不能解決，我們采用的透明質酸鈉關節(jié)內注射治療，保護關節(jié)面、緩解疼痛，提高受損關節(jié)周圍組織的強度，使膝關節(jié)穩(wěn)定性提高，聯合抗骨質疏松治療可以提高關節(jié)軟骨下的骨量，從而減緩了軟骨破壞的速度，可有效地控制或減緩膝關節(jié)OA病程，較僅使用膝關節(jié)注射透明質酸鈉治療及膝關節(jié)功能鍛煉的方法遠期療效更好，且抗骨質疏松均使用口服藥物，使用方便，患者容易接受，費用不高，適合老年人的身體狀況，是一種有效的治療手段。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:330.

［2］Felson DT，Zhang Y.An update on the epidemiology of knee and hip osteoarthritis with a view to prevention［J］.Arthritis Rheum，1998，41(8):1343-1355.

［3］趙鐘岳，李世民，婁思權，等.關節(jié)外科學［M］.天津:天津科學技術出版社，2002:128-129.

［4］Lysholm J，Hamberg P，Gillquist J.The correlation between osteoarthrosis as seen on radiographs and on arthroscopy［J］.Arthroscopy，1987，3(3):161-165.

［5］施桂英.關節(jié)炎概要［M］.2版.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2004:432-433.

［6］朱秀英，劉欲，裴麗春，等.中老年婦女203例原發(fā)性骨質疏松與骨關節(jié)炎病患病情況分析［J］.中國臨床康復，2005，9(39):136.

［7］McAlindon TE，Felson DT，Zhang Y，et al.Relation of dietary intake and serum levels of vitamin D to progression of osteoarthritis of the knee among participants in the Framingham Study［J］.Ann Intern Med，1996，125(1):353-359.

［8］曾凱斌.骨質疏松癥與骨關節(jié)炎的相關性研究進展［J］.中國骨質疏松雜志，2007，13(1):63-67.

［9］D'Lima DD，Hashimoto S，Chen P，et al.Human chondrocyte apoptosis in response to mechanical injury［J］.Osteoarthritis Cartilage，2001，9(1):712-719.

［10］Mansfield K，Teixeria CC，Adams S，et al. Phosphate ions mediate chondrocyte apoptosis through a plasma membrane transporter mechanism［J］.Bone，2001，28(1):1-8.

［11］Becker R，Berth A，Nehring M，et al.Neuromuscular quadriceps dysfunction prior to osteoarthritis of the knee［J］.J Orthop Res，2004，22(4):768-773.

［12］雷英，石捷，袁彥，等.膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的綜合治療［J］.中華物理醫(yī)學與康復雜志，2004，26(2):95-96.

［13］曲綿域，于長隆.實用運動醫(yī)學［M］.北京:北京大學醫(yī)學出版社，2003:1004-1005.