陳秀霞， 陳仙黔， 徐衛(wèi)萍， 吳玉釵 (福建省莆田市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科， 莆田 351100)

等離子宮腔鏡電切術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤安全性研究

陳秀霞， 陳仙黔， 徐衛(wèi)萍， 吳玉釵 (福建省莆田市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科， 莆田 351100)

目的 探討等離子宮腔電切鏡治療子宮黏膜下肌瘤療效及安全性。 方法 應(yīng)用等離子宮腔鏡電切術(shù)治療105例子宮黏膜下肌瘤，觀察其手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，術(shù)后定期隨訪。 結(jié)果 105例子宮黏膜下肌瘤手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間10－60 min，術(shù)中出血10－100 ml，無(wú)子宮穿孔及水中毒發(fā)生。術(shù)后滿意率為99%。 結(jié)論 等離子宮腔電切鏡是治療子宮黏膜下肌瘤安全有效的方法，先進(jìn)的器械和熟練的手術(shù)技巧，是保障手術(shù)安全性和療效的關(guān)鍵措施。

宮腔鏡; 子宮肌瘤; 安全性

宮腔鏡子宮肌瘤電切術(shù)是在宮腔鏡直視下，通過(guò)鏡內(nèi)電切環(huán)對(duì)肌瘤進(jìn)行切除的微創(chuàng)技術(shù)，既能切除肌瘤，消除臨床癥狀，又能保留子宮，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，目前廣泛應(yīng)用于臨床。宮腔鏡手術(shù)已成為治療子宮黏膜下肌瘤首選方法，我院完成等離子宮腔電切鏡治療子宮黏膜下肌瘤105例，效果良好，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院于2005－09～2010－03共實(shí)施宮腔鏡檢查1 950例，發(fā)現(xiàn)子宮黏膜下肌瘤126例，施行宮腔鏡子宮肌瘤電切術(shù)105例?；颊吣挲g24－60歲，平均41.2歲。子宮肌瘤患者臨床癥狀為月經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量增多、不規(guī)則流血、絕經(jīng)后出血等。

1.2 子宮黏膜下肌瘤分型標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前每例患者均行宮腔鏡檢查，分型診斷標(biāo)準(zhǔn)以夏恩蘭《宮腔鏡學(xué)及圖譜》［1］為標(biāo)準(zhǔn)。0型:有蒂黏膜下肌瘤，未向肌層擴(kuò)展;Ⅰ型:無(wú)蒂，肌瘤向肌層擴(kuò)展＜50%;Ⅱ型:無(wú)蒂，肌瘤向肌層擴(kuò)展≥50%。本資料中0型21例，Ⅰ型58例，Ⅱ型26例。

1.3 手術(shù)適應(yīng)證［1］①月經(jīng)過(guò)多或異常子宮出血;②子宮大小≤10孕周，宮腔深度≤12 cm;③黏膜下或內(nèi)突肌壁間肌瘤大小≤5 cm;④排除子宮惡性疾病。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查同常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)。手術(shù)前夜肛門(mén)置入米索前列醇0.2 mg，2 h后宮頸管置擴(kuò)張棒一根，達(dá)到軟化和擴(kuò)張宮頸作用。

1.4.2 麻醉 采用腰硬聯(lián)合或靜脈復(fù)合麻醉。

1.4.3 手術(shù)器械 采用德國(guó)STORS公司生產(chǎn)的宮腔電切鏡，等離子高頻電源，生理鹽水作為膨?qū)m液，膨?qū)m壓力為20－27 kPa，設(shè)置切割電極功率為160 W，凝固電極功率為80 W。

1.4.4 手術(shù)方法 根據(jù)肌瘤類(lèi)型進(jìn)行手術(shù)，0型及Ⅰ型肌瘤先電凝肌瘤表面血管，減少出血。分次片狀切割瘤體，縮減肌瘤體積并在瘤體表面形成凹槽，再用卵圓鉗鉗夾殘余瘤體旋轉(zhuǎn)取出。部分0型肌瘤經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備后，宮口擴(kuò)張，子宮收縮，瘤體被排入宮頸管內(nèi)，直接以卵圓鉗鉗夾取出瘤體，在宮腔鏡直視下電切殘余瘤蒂止血。Ⅱ型肌瘤先切開(kāi)瘤體包膜“開(kāi)窗”并行“水按摩”，靜脈點(diǎn)滴縮宮素促進(jìn)肌瘤突向?qū)m腔，再切割瘤體大部分體積，最后用卵圓鉗鉗夾殘余瘤體并取出，瘤腔予電凝止血。術(shù)畢常規(guī)宮腔內(nèi)置入雙腔尿管一根，球囊內(nèi)注入生理鹽水10－30 ml，6 －24 h后取出。

1.4.5 術(shù)后處理 術(shù)后住院觀察2－3 d，出血不多可以出院。要求生育者術(shù)后應(yīng)用雌孕激素人工周期治療3個(gè)月，促進(jìn)子宮內(nèi)膜創(chuàng)面愈合。術(shù)后3月宮腔鏡復(fù)查子宮創(chuàng)面恢復(fù)情況，防止宮腔粘連。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 本組105例子宮黏膜下肌瘤患者宮腔鏡手術(shù)均順利完成。手術(shù)時(shí)間為10－60 min，平均20 min。術(shù)中出血量10－100 ml，平均25 ml。104例一次切凈，1例殘留。術(shù)中無(wú)子宮穿孔、水中毒及其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 術(shù)后病理檢查 102例患者術(shù)后病理為子宮平滑肌瘤，3例為子宮肌腺瘤。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后有2例體溫升高，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后6－24 h拔去宮腔內(nèi)水囊，術(shù)后出血少，均少于月經(jīng)量。隨訪3月，術(shù)后月經(jīng)明顯減少，異常出血好轉(zhuǎn)。宮腔鏡復(fù)查子宮內(nèi)膜光滑，無(wú)宮腔粘連。有1例子宮黏膜下肌瘤Ⅰ型，直徑約0.8 cm，膨?qū)m后瘤體嵌入肌層導(dǎo)致瘤體殘留，術(shù)后患者臨床癥狀改善予隨訪。術(shù)后滿意度達(dá)99%。

3 討論

3.1 宮腔鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì) 子宮黏膜下肌瘤因臨床癥狀明顯，危害婦女健康。傳統(tǒng)治療方法是開(kāi)腹子宮切除或剖宮肌瘤剔除術(shù)。保留子宮的患者再次妊娠有子宮破裂危險(xiǎn)。而宮腔鏡手術(shù)不開(kāi)腹、創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、子宮無(wú)瘢痕。手術(shù)時(shí)間平均20 min，術(shù)中出血量平均25 ml。既能治愈疾病，恢復(fù)健康又不影響生活質(zhì)量，且大大降低再次妊娠剖宮產(chǎn)率。術(shù)后患者滿意度達(dá)99%。Munoz等隨訪7年，滿意度達(dá)88.5%［2］。宮腔鏡手術(shù)已成為治療子宮黏膜下肌瘤首選治療方式。

3.2 等離子雙極電切技術(shù)應(yīng)用于子宮黏膜下肌瘤手術(shù)安全性 等離子刀(PK刀)是智能化的雙極電器械，脈沖式電源發(fā)生器降低了對(duì)側(cè)方組織熱損傷的危險(xiǎn)，減少了組織與器械的黏著。當(dāng)電極工作時(shí)，通過(guò)膨?qū)m介質(zhì)中電解質(zhì)離子形成回路，回路電極不接觸人體組織，減少電灼傷及子宮穿孔發(fā)生［1］。電切環(huán)呈襻狀，切割時(shí)與組織接觸面積大，較單極電切環(huán)止血效果好;無(wú)需更換滾球電極止血，縮短手術(shù)及膨?qū)m時(shí)間。應(yīng)用生理鹽水替代5%葡萄糖水可減少低鈉血癥及水中毒并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性。若手術(shù)歷時(shí)超過(guò)1 h可予速尿20 mg靜推利尿，避免水中毒發(fā)生。楊延林等［3］報(bào)道宮腔鏡手術(shù)子宮穿孔發(fā)生率為0.13% －25%，平均為1.3%，水中毒發(fā)生率為0.04% －3%。李曉筑等［4］報(bào)道宮腔鏡手術(shù)子宮穿孔發(fā)生率為0.5% －4%，平均為0.58%，水中毒發(fā)生率為0.4% －2%，平均0.16%。手術(shù)出血發(fā)生率為0.2% －1.0%，平均為0.26%。以上兩篇文獻(xiàn)手術(shù)均使用單極高頻電源。我院使用等離子雙極高頻電源施行手術(shù)105例，術(shù)中出血少，平均25 ml，未發(fā)生子宮穿孔、水中毒等并發(fā)癥。

3.3 子宮黏膜下肌瘤病例選擇 大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道宮腔鏡電切術(shù)應(yīng)用于0型、Ⅰ型黏膜下肌瘤安全性高，而Ⅱ型肌瘤大小多限制于5 cm以下，肌瘤與漿膜層距離嚴(yán)格控制≥5 mm方可手術(shù)［5］。但隨著手術(shù)操作逐漸熟練，雙極電源普及，手術(shù)安全性明顯提高。Ⅱ型肌瘤我們采用開(kāi)窗、切割、鉗夾、捻轉(zhuǎn)、牽拉、取出。電切環(huán)切割時(shí)作用于瘤體上，近子宮壁剩余瘤體行鉗夾取出，出血點(diǎn)予點(diǎn)狀電凝，對(duì)宮壁肌層損傷小。切割時(shí)電刺激及縮宮素應(yīng)用，子宮肌收縮，瘤體逐漸突向?qū)m腔，瘤體處肌壁逐漸增厚。肌瘤與肌層有明顯假包膜，應(yīng)用鉗夾取出剩余瘤體，不用電切環(huán)深挖，可大大減少子宮穿孔及肌瘤殘余發(fā)生率。應(yīng)用生理鹽水作膨?qū)m液，減少水中毒發(fā)生，可適當(dāng)放寬手術(shù)歷時(shí)限制，病例選擇上對(duì)肌瘤個(gè)數(shù)及大小可適當(dāng)放寬。

3.4 熟練的手術(shù)技巧是手術(shù)安全的保障 ①切割:用環(huán)形電極在肌瘤上作順行或逆行切割，縮小肌瘤體積，并切出X型的腰狀凹槽，便以卵圓鉗夾持。術(shù)中切下的肌瘤碎片可先推至宮底，待積攢到一定量用卵圓鉗夾出，如此可縮短膨?qū)m時(shí)間及手術(shù)時(shí)間，降低水中毒危險(xiǎn)。②鉗夾:鉗夾住瘤體并向下?tīng)坷?，若殘留肌瘤較大難以?shī)A住，需繼續(xù)電切縮小體積后再鉗夾，殘留肌瘤體積較大易致宮頸裂傷。③捻轉(zhuǎn):順時(shí)針或逆時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)卵圓鉗手柄，以使肌瘤自其基底分離。④牽拉并娩出肌瘤，術(shù)前擴(kuò)張宮頸應(yīng)充分，擴(kuò)張宮頸達(dá)10－12號(hào)，牽拉時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢進(jìn)行，以免引起宮頸裂傷。⑤止血:切割前先用環(huán)形電極電凝肌瘤表面及瘤蒂血管，瘤體取出后再電凝瘤腔活動(dòng)性出血點(diǎn)，術(shù)畢宮腔置入雙腔導(dǎo)尿管壓迫止血。尤其注意宮頸管黏膜面損傷出血予電凝止血。

3.5 并發(fā)癥防治 宮腔鏡手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥有子宮穿孔、術(shù)中和術(shù)后出血、水中毒、宮腔粘連、感染等。先進(jìn)的器械、熟練的操作技巧、嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)，可有效防止并發(fā)癥發(fā)生。本文105例手術(shù)均順利完成，除了2例一過(guò)性發(fā)熱外無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后出血極少，一般球囊壓迫5－6 h取出。子宮黏膜電損傷輕，流黃色液體時(shí)間短。僅1例Ⅰ型肌瘤因瘤體小，膨?qū)m后瘤體嵌入肌層未能切凈，其他104例應(yīng)用鉗夾處理剩余瘤體均一次性成功。保留瘤體包膜保護(hù)瘤腔，術(shù)后無(wú)子宮粘連發(fā)生。

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R711.74

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1007 －6611(2011)02 －0167 －02

10.3969/J.ISSN.1007 －6611.2011.02.020

陳秀霞，女，1966－02生，本科，主任醫(yī)師，E－mail:13859889596@139.com.

2010－09－06］