鄒 萍，于龍華

介入診斷和治療所致醫(yī)源性動脈瘤的發(fā)生率近年來有增高趨勢，傳統(tǒng)的治療方法是局部超聲引導(dǎo)下的加壓治療[1]及手術(shù)修補治療。加壓治療法存在持續(xù)時間長，成功率低，患者痛苦大等缺點，而手術(shù)修補存在創(chuàng)傷。筆者在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下，對17例醫(yī)源性肱動脈假性動脈瘤患者行瘤腔內(nèi)注射凝血酶封閉治療，旨在探討此方法的治療效果和應(yīng)用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 自2002-01～2009-06尿毒癥患者穿刺透析后出現(xiàn)肱動脈假性動脈瘤17例，經(jīng)加壓治療24～48 h無效。男 11 例，女 6 例；年齡 31～56 歲，平均（43.3±9.2）歲。

1.2 儀器 ATL-5000彩色多普勒超聲診斷儀，采用高頻線陣探頭，頻率選用 5～10 MHz。

1.3 術(shù)前超聲診斷標準 ①局部囊性包塊回聲；②囊性包塊有頸部與肱動脈相連；③包塊內(nèi)呈彩色漩流信號；④頸部呈來回運動型動脈頻譜[2]；⑤除外動靜脈瘺。

1.4 藥物配制及治療過程 穿刺針選用一次性注射器。使3 ml凝血酶液中含有凝血酶500 U。超聲引導(dǎo)下徒手穿刺，顯示針頭在動脈瘤腔內(nèi)時提示穿刺成功，回抽見動脈血。避開動脈瘤頸部，3～5 s注入凝血酶液1 ml，觀察血栓形成情況，若形成不良瘤腔封閉不全則繼續(xù)注入凝血酶液0.5 ml，必要時調(diào)整針頭位置，以次類推，顯示動脈瘤腔完全封閉后拔針，并在超聲引導(dǎo)下壓迫5 min，張力高的患者用強力繃帶壓迫2 h。并在治療后24～48 h復(fù)查彩超證實動脈瘤閉合，無動脈血栓發(fā)生。記錄凝血酶用量和血栓形成時間。患者回病房后平臥，制動，下肢抬高6 h。

2 結(jié) 果

其中16例患者為1次性治療成功（94%），無過敏性反應(yīng)發(fā)生。見表1。

例15、16為治療中壓迫近端動脈。例17失敗由于瘤腔較大，內(nèi)有分隔，且壓迫時間過短所致，于24 h后二次治療獲得成功。隨訪6個月未見復(fù)發(fā)和肱動脈血栓等并發(fā)癥。

3 討 論

超聲引導(dǎo)下注射凝血酶治療假性動脈瘤是近年來出現(xiàn)的新技術(shù)[3-5]。該方法操作簡便，見效快，避免了手術(shù)創(chuàng)傷，較加壓治療方法相比具有痛苦小，成功率高等優(yōu)點，國內(nèi)亦有相應(yīng)報道，但多為個案或者股動脈及其分支的假性動脈瘤。

肱動脈假性動脈瘤的形成與下列因素有關(guān)：①患者血管肌肉發(fā)育不良；②穿刺技術(shù)欠規(guī)范；③壓迫止血不徹底；④肝素化及抗凝藥物的使用等。假性動脈瘤一旦形成患者疼痛難忍，而且有隨時破裂的危險。高頻超聲易于顯示假性動脈瘤囊腔和與肱動脈的解剖關(guān)系，根據(jù)病史結(jié)合彩色多普勒超聲能夠?qū)ζ涿鞔_診斷。肱動脈位置表淺，肱動脈假性動脈瘤前方無肌肉和神經(jīng)等其它組織結(jié)構(gòu)，本組使用一次性注射器，將500 U凝血酶溶入3 ml生理鹽水中。既能做到分次向瘤腔內(nèi)注射凝血酶，又降低了治療成本。因肱動脈假性動脈瘤位置表淺，容易定位，超聲引導(dǎo)下使用一次性注射器操作簡便，16例患者均為1次性治療成功。

在治療過程中注入1 ml凝血酶液時，假性動脈瘤局部血流信號開始消失并向整個瘤腔擴散，繼之出現(xiàn)類實質(zhì)性中等血栓回聲（瀑布效應(yīng)）。部分患者會有殘存瘤腔，多位于近動脈瘤頸部位置，再向瘤腔內(nèi)注入凝血酶液0.5 ml，必要時調(diào)整針頭位置但要避開動脈瘤頸部，直至假性瘤腔完全閉合拔針。拔針后在超聲引導(dǎo)下壓迫5 min，對于張力高的患者采用強力繃帶壓迫2 h，以利于血栓完全形成和防止動脈瘤復(fù)發(fā)，結(jié)果顯示取得了很好的治療效果。

肱動脈假性動脈瘤多為單一級假性瘤囊，超聲引導(dǎo)下注入凝血酶治療效果滿意（本組94%）。而且這種治療方法可以重復(fù)治療，有研究表明10%左右的患者1次栓塞治療不成功，這些患者可以在24 h后2次治療[6]。Krueger等[7]采用此方法治療240例股動脈假性動脈瘤患者，結(jié)果，初次治愈率單一級動脈瘤為95.8%，復(fù)雜多級動脈瘤為89%；2次治愈率單一動脈瘤為100%，復(fù)雜多級動脈瘤為99%。2次治療失敗后則要考慮手術(shù)。

本組17例未見并發(fā)癥的發(fā)生，但治療中和監(jiān)測期內(nèi)要密切觀察，最主要的并發(fā)癥是動脈栓塞和機體對凝血酶的免疫反應(yīng)。動脈栓塞是因為凝血酶漏入動脈管腔內(nèi)造成栓塞所致，如果動脈出現(xiàn)栓塞，應(yīng)及時抗凝治療[8]。因假性動脈瘤內(nèi)部血流為漩流，治療時針頭避開動脈瘤頸部是必要的，否則容易造成栓塞劑漏入血管管腔內(nèi)形成血栓。針頭最好選擇在漩流血流信號遠離動脈瘤頸部的位置，有報道指出可以在栓塞治療前于假性動脈瘤的近段動脈腔內(nèi)放置擴張球囊和治療時手指壓迫近段動脈，不僅可以減少或阻斷進入動脈瘤腔內(nèi)的血流，而且還可防止注入的凝血酶或形成的血栓流出瘤腔造成遠端動脈栓塞[9，10]。機體對凝血酶的免疫反應(yīng)是另一種值得重視的并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)表現(xiàn)為發(fā)熱，寒戰(zhàn)，呼吸急促等癥狀，這時應(yīng)立即停止注射行抗過敏治療，且治療中必須要配備急救藥品。

超聲引導(dǎo)下注射凝血酶治療假性動脈瘤技術(shù)具有的便捷、快速、高效的優(yōu)點越來越受到人們的關(guān)注，有報道指出這種技術(shù)是治療假性動脈瘤的理想方法[11]。肱動脈假性動脈瘤位置表淺，超聲引導(dǎo)下注射凝血酶栓塞治療無手術(shù)創(chuàng)傷，痛苦小、安全便捷、效果顯著，可作為肱動脈假性動脈瘤的首選治療方法。

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