蔣怡燕，喬 彬，吳莉莉，段文元，鞠吉峰，林曉娜，徐 軍

先天性瓣膜疾病的手術(shù)病死率與患者的年齡、臨床表現(xiàn)、瓣膜解剖異常和伴發(fā)的先天性心臟畸形有關(guān)。一般應(yīng)在左心功能不全以前行整形和瓣膜替換術(shù)。在患有二尖瓣返流的小兒患者中，通常把瓣膜修補作為首選手術(shù)方法，而且瓣膜成形術(shù)也經(jīng)臨床研究證實能有效地減輕二尖瓣的返流[1]。但是由于瓣膜發(fā)育極差及感染等原因而無法成形的患者，瓣膜置換也就成了唯一的選擇。筆者所在研究所于1998-07～2009-12共為9例二尖瓣發(fā)育不良成形失敗的患者實行瓣膜置換手術(shù)?，F(xiàn)就麻醉處理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男5例，女4例；年齡3～11個月，體重4.5～8.5 kg。病種：矯正性大血管轉(zhuǎn)位合并Ebstein畸形、完全性房室間隔缺損、房缺室缺動脈導管未閉合并二尖瓣發(fā)育不良、二尖瓣黏液樣退行性變各1例，室缺二尖瓣脫垂并二尖瓣瓣葉發(fā)育不良5例。術(shù)前均有明顯的活動后氣促，心功能Ⅲ級4例、Ⅳ級5例（NYHA分級）。X線胸片示：有不同程度的肺瘀血，左房、左室明顯增大，心胸比例0.63～0.78。心臟超聲心動圖示：二尖瓣均重度返流，左心室舒張未期內(nèi)徑28～35 mm，左心房內(nèi)徑21～25 mm。手術(shù)在淺低溫體外循環(huán)下進行。心臟停跳后先行其它心內(nèi)畸形的修復，之后探查瓣膜關(guān)閉不全程度和病理改變，經(jīng)修復失敗后行人工機械瓣置換。9例患者手術(shù)均獲成功，其中2例分別于手術(shù)后2、4 d發(fā)生室性早搏，經(jīng)治療后恢復竇性心律。隨訪2～8年，無遠期病死，心功能Ⅰ級4例，Ⅱ級5例。其中1例二尖瓣黏液性變患者，11個月時置換19號雙葉機械瓣，7歲時出現(xiàn)置換瓣相對狹窄，且三尖瓣亦發(fā)生黏液性變，遂用25、27號雙葉機械瓣分別置換二、三尖瓣，術(shù)后恢復良好。

1.2 麻醉 患者麻醉前30 min口服咪達唑侖糖漿0.5 mg/mg，安靜入睡后進手術(shù)室行ECG、SpO2及無創(chuàng)血壓監(jiān)測，建立外周靜脈通路，靜脈注射咪達唑侖 0.1 mg，芬太尼 5～15 μg/kg，維庫溴銨 0.1～0.15 mg/kg麻醉誘導，麻醉誘導后經(jīng)靜脈注射東莨菪堿0.1～0.15 mg或喘定5 mg/mg（二羥茶堿），行鼻腔內(nèi)氣管插管，連接Primus麻醉機，PCV壓力模式控制呼吸，潮氣量 10 ml/kg，呼吸比 1∶1.7，呼吸頻率 30～32 次/min。 氧流量 2.0～3.0 L/min，F(xiàn)iO 60%～70%（空氧混合氣體），右頸內(nèi)靜脈穿刺放置二腔或三腔中心靜脈導管，左側(cè)橈動脈穿刺監(jiān)測血壓。分別在切皮、體外循環(huán)前后靜脈注射維庫溴銨，間斷吸入0.5%～0.8%異氟醚，靜脈注射芬太尼（總量 10～30 μg）。 置管建立體外循環(huán)（CPB）前靜脈注射肝素2.5 mg/kg，激活全血凝固時間（ACT）480 s以上。CPB前循環(huán)不穩(wěn)且難以維持給予正性肌力藥多巴胺3～5 μg/kg·min，腎上腺素 0.03～0.05 μg/kg·min 支持，主動脈開放后繼續(xù)泵入正性肌力藥，心率慢給予異丙腎上腺素 0.02～0.05 μg/kg·min， 同時給予米力農(nóng) 0.5 μg/kg·min、硝酸甘油 0.2～0.5 μg/kg·min 或硝普鈉 0.5～0.8 μg/kg·min強心擴血管降壓。術(shù)中進行中心靜脈壓（CVP）、呼吸末 CO2分壓、鼻肛溫、血氣、生化、膠體滲透壓、左房壓、肺動脈壓的監(jiān)測。

2 結(jié) 果

全組患者麻醉順利，無麻醉死亡，康復順利。其中 CPB時間 79～133 min，主動脈阻斷時間 58～118 min，平均術(shù)后4～6 h麻醉清醒，帶管時間48～54 h順利脫離呼吸機。圍術(shù)期循環(huán)穩(wěn)定，麻醉深度控制滿意，氣道分泌物減少，未出現(xiàn)肺高壓危象，使用的正性肌力藥、血管活性藥、肺保護措施均有效，術(shù)后無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，心功能達Ⅰ～Ⅱ級，住ICU時間 3～5 d，15～23 d 出院。

3 討 論

簡單的手術(shù)如二尖瓣瓣上環(huán)切除或單純的二尖瓣返流的整形，其手術(shù)風險較低；復雜的重建手術(shù)如二尖瓣狹窄的手術(shù)病死率高達30%[2]。由于嬰兒患者年齡小體重輕心肺功能差，肺動脈高壓致雙肺充血，對麻醉藥物極其敏感，稍有不慎在麻醉誘導、插管置管或手術(shù)刺激引起循環(huán)的不穩(wěn)定，血流動力學難以控制。另外，長時期體外循環(huán)帶來的肺再灌注損傷所致的肺滲出肺水腫、低氧血癥、酸血癥等問題突出，圍術(shù)期處理尤其重要。

3.1 圍手術(shù)期的麻醉處理 術(shù)前患者糾正心肺功能，常規(guī)進行強心利尿抗炎等治療，有的患者心肺功能難糾正，出汗較多，術(shù)前基本處于脫水容量不足，在注意保證患者安全的前提下盡可能縮短禁食禁水時間以滿足患者的舒適感和減輕麻醉前應(yīng)激反應(yīng)，專家指出術(shù)前2～3 h喂糖水5 ml/kg對胃液pH無影響，不僅解除口渴和饑餓感、穩(wěn)定情緒，而且有助于防止低血糖和脫水以及低血容量和血液濃縮的危險，建立通路后用泵輸注5%GS按5～7 ml/kg維持容量可避免在麻醉誘導因低容量、麻醉藥引起心率血壓改變，避免因電解質(zhì)發(fā)生改變引起心臟驟停的危險。血壓低于 60～70/40～50mmHg（1mmHg=0.133 kPa） 泵注多巴胺 3～5 μg/kg·min 或腎上腺素0.03～0.05 μg/kg·min 維持循環(huán)。 麻醉誘導、開胸插管至建立體外循環(huán)過程中對心臟瓣膜功能極差的患者維持血流動力學穩(wěn)定意義非同一般，由于手術(shù)牽拉刺激麻醉深度撐控十分重要。要做到麻醉平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛完善，肌肉松弛滿意和各種神經(jīng)反射遲鈍，可將麻醉藥物稀釋后分次注射逐漸加量不可過快，嬰兒的心肌儲備力低，心肌代償能力不能依賴于每搏量的增加，而是依賴于加快心率來維持有效心輸出量，嬰兒迷走神經(jīng)張力強，交感神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全，而迷走神經(jīng)活性相對亢進，臨床上表現(xiàn)為心率心動過緩。因此，盡量維持嬰兒心率在140～160次/min，心率慢給異丙腎上腺素 0.03～0.05 μg/kg·min。由于瓣膜功能差加上并發(fā)室缺房缺動脈導管引起大量的左向右分流，肺動脈高壓氣道分泌物增多，氣管插管后及時吸凈痰，吸痰不得超過10 s/次，吸痰后純氧加壓漲肺2～3次，預防肺不張。呼吸膜式應(yīng)采用PVC壓力控制呼吸，加PEEP 2～4 cmH2O。壓力模式可降低吸氣峰壓，根據(jù)肺順應(yīng)性和氣道阻力自動調(diào)節(jié)吸氣相流速，保證有效通氣。間斷使用東莨菪堿0.1～0.15 mg或喘定5 mg/kg可有效抑制氣道分泌物產(chǎn)生，因為茶堿是嘌呤受體阻滯劑，能對抗嘌呤等呼吸道的收縮作用，有助于呼吸功能的改善。目前商售可吸入一氧化氮可作為肺血管直接擴張藥物處理可逆性的肺高壓[3]。

3.2 圍體外循環(huán)期的麻醉處理 轉(zhuǎn)流期間維持適宜的麻醉深度，避免呼吸運動或肢體活動，適宜的肌松控制，血壓的監(jiān)測，保持平穩(wěn)等方面甚為重要。瓣膜置換后撤離體外循環(huán)，常需要使用變肌力藥物如多巴胺、腎上腺素、異丙腎上腺素、利尿劑的變時用藥。為了控制肺高壓、增強心肌的收縮力還需要使用硝普鈉或硝酸甘油、米力農(nóng)。米力農(nóng)是磷酸二酯酶抑制劑，在增加心肌收縮力的同時可擴張外周血管和肺血管，減低心臟的前后負荷，降低肺動脈壓力。因此，必須能夠迅速合理用藥維持適宜的血壓水平及心率頻率，由于這個原因，在撤離體外循環(huán)前，心內(nèi)手術(shù)結(jié)束時開始輸注變肌力藥，保證血液和組織中合適藥物水平。撤離體外循環(huán)后保持酸堿平衡，避免酸血癥，應(yīng)及時測血氣，SE調(diào)整至±3以內(nèi)，鉀鈉鈣離子維持正常范圍，尤其血鉀在術(shù)中應(yīng)控制在3～3.5 mmol/L以內(nèi)，過高過低都將引起心率的改變。血球壓積維持在30%～35%，膠體滲透壓維持在 16～17 mmHg，CVP5～7cmH2O，左房壓 6～8 mmHg（在房間溝內(nèi)置一根監(jiān)測延長管引至皮外連接傳導感器），尿量 2～3 ml/kg·h，少尿時給予利尿合劑（配方：5%GS20 ml+速尿20 mg+利多卡因5 mg＋維生素C 0.25 mg＋川芎嗪5 mg）。由于體外循環(huán)時間長，血管內(nèi)皮細胞損傷，補體激活，白細胞釋放炎性介質(zhì)，使血管內(nèi)皮通透性增加，體外循環(huán)中血液膠體滲透壓降低，液體向血管外轉(zhuǎn)移，為了提高膠體滲透壓，避免組織的水腫在體外循環(huán)期間應(yīng)加超濾或行改良超濾，停機后輸注新鮮全血或血漿。

3.3 瓣膜匹配的重要性 兒童瓣膜病變手術(shù)換瓣還是成形尚有爭議，有人認為兒童瓣膜成形可能是最好的選擇，但病死率較高，成形不成功是其根本原因[4]。兒童瓣膜病變換瓣手術(shù)是不可能成形的選擇，其優(yōu)點是術(shù)后血流動力學立即改善，心功能在較短時間內(nèi)得到恢復。筆者這組手術(shù)先行成形術(shù)中反復注水觀察其瓣膜功能，其中有1例主動脈開放心臟復跳停機前心功能受影響最后行瓣膜置換手術(shù)，手術(shù)獲得成功。選擇怎樣的瓣膜置換，瓣膜過小，術(shù)后短期內(nèi)因相對狹窄的出現(xiàn)而面臨再次瓣膜置換問題，如果過大則因其左室流出道阻塞的風險，因此，要選擇適合小兒的瓣膜，小兒心臟以最小口徑置入最大開口面的瓣膜，盡量選擇能達到成人需要的型號[5]。對瓣口偏小的兒童，以選用雙葉瓣為宜[6]。能用雙葉不用單葉瓣，雙葉機械瓣因其良好的血流動力學特點和術(shù)后低抗凝要求[7]。

總之，嬰兒瓣膜置換有一定難度，麻醉處理要求高、風險大，目前報道嬰兒方面的資料不多，注意個體麻醉十分重要，術(shù)中維持循環(huán)穩(wěn)定，麻醉平穩(wěn)，合理用藥以及有效監(jiān)測對保證手術(shù)順利進行起到至關(guān)重要的作用。

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