何光明,王啟斌,呂必宏,朱衛(wèi)東,奚小祥,姜 煒,徐 翔,何 靜,陳 瑞,陳 泉

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院胸心外科,江蘇泰興,225400)

作者2009年10月～2011年9月采用電視胸腔鏡輔助完成胸部多種疾病手術63例,現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料和方法

63例患者,男 50例,女 13例;年齡 16～79歲。肺大皰切除46例,肺楔形切除2例,胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術2例,全胸腔鏡下肺葉切除術3例,縱隔腫瘤切除1例,胸壁神經(jīng)纖維瘤切除術1例,手汗癥1例,食管平滑肌瘤2例,胸腔鏡血腫清除術1例,胸腔鏡下食管癌切除淋巴結(jié)清除術4例。

肺類手術采取左側(cè)或右側(cè)臥位90°,胸下部常規(guī)放軟墊,手術床略搖至頭低位,使胸部稍隆起、肋間隙擴寬,于腋中線第6或第 7、第8肋間做1.5 cm觀察孔,在第4或5肋間腋中線至腋前線作3～8 cm小切口,為主操作孔,在肩胛角下線第7或8肋間做1.5 cm切口為輔助操作孔。氣胸、肺大皰手術經(jīng)胸腔鏡檢查肺表面大皰,如果沒有發(fā)現(xiàn)肺大皰,可膨脹肺尋找漏氣的病變處,經(jīng)一操作孔插入抓鉗夾住肺大皰,另一操作孔插入內(nèi)鏡縫合切割器,在距肺大皰基底0.5～1 cm的正常肺組織處切除肺大皰,小的肺大皰可用深部打結(jié)器結(jié)扎肺大皰,據(jù)情況加做胸膜固定術,注意全面檢查其他肺表面有無肺大皰。肺楔形切除者確定病變位置后,經(jīng)一操作孔插入肺抓鉗夾住肺組織或病灶,同樣另一操作插入內(nèi)鏡縫合切割器,確認未夾住其他組織后擊發(fā),標本經(jīng)標本袋取出。肺葉切除術據(jù)切除肺葉不同主副操作切口位置變化較大,在胸腔鏡下或輔助小切口下解剖肺門及肺裂,然后游離出肺葉的靜脈、動脈各分支,用深部打結(jié)器雙重結(jié)扎肺血管,支氣管以支氣管殘端閉合器閉合,移去病肺,進一步清掃肺門及縱隔腫大淋巴結(jié),膨脹肺查支氣管殘端和余肺有無漏氣,放置引流管結(jié)束手術。

前縱隔腫瘤采取側(cè)臥位,適當后仰,取腋后線第5肋間切口作觀察孔,進胸腔鏡后選擇其他2切口,從一個套管用抓鉗提起縱隔胸膜,從另一套管用電凝鉤分開縱隔胸膜,銳性、鈍性分離腫瘤,使瘤體松動,仔細辨認來自腫瘤的滋養(yǎng)血管,Hemolok夾閉后切斷,完整剝出腫瘤。創(chuàng)面止血,安置胸腔閉式引流管。

手汗癥選擇平臥位,上半身抬高45度,雙臂外展90°固定,顯露胸部,常規(guī)消毒鋪無菌單,旋轉(zhuǎn)手術床使一側(cè)前外側(cè)胸壁顯露,術中取腋中線第6肋間1.5 cm觀察口,腋前線第 3、4肋間 1.5 cm作操作孔,置入胸腔鏡,將肺向前下牽引,采用電凝鉤切斷第3、4交感神經(jīng)鏈,完成手術后再旋轉(zhuǎn)手術床,行另一側(cè)操作,同法處理對側(cè)。

食管平滑肌瘤取健側(cè)臥位,并根據(jù)術前上消化道造影、CT檢查選擇切口。如腫瘤位于食管中段時取腋前線4、5肋間為操作孔,腋中線7、8肋間為觀察孔,腋后線6、7肋間為操作孔;如腫瘤位于食管下段則取腋后線6、7肋間為觀察孔,腋后線7、8肋間及腋前線6、7肋間為操作孔。腫瘤定位準確后,注意辨認及避免損傷迷走神經(jīng),電刀仔細切開肌瘤表面的食管肌層至腫瘤層面,使用鈍頭吸引器或小紗球鈍性剝離腫瘤,用抓鉗提起腫瘤或絲線貫穿縫合牽拉瘤體更有利腫瘤完整摘除。胸腔內(nèi)注水、食管充氣查有無黏膜破損,間斷縫合食管肌層及縱隔胸膜,以免術后食管憩室形成。

食管癌胸腔鏡切除術取左側(cè)臥位,前傾15°,胸部墊高,分三步進行:胸腔鏡游離胸段食管和清掃淋巴結(jié),腹部切口游離胃,頸部胃食管吻合。取腋中線偏后第6肋間切口作觀察孔,腋前線第4或第5肋間及第7或第8肋間作1.5 cm 2個操作孔,置入五葉拉鉤拉開肺,先探查腫瘤大小、外侵情況、活動度,以判斷切除的可能性,然后切開縱隔胸膜,用Hemolok或血管切割閉合器切斷奇靜脈弓,再游離腫瘤和整個胸段食管,清掃縱隔、隆突下、喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié),如發(fā)現(xiàn)或懷疑胸導管損傷,則用Hemolok或普通鈦夾處理胸導管,于觀察孔置入胸管?；颊吒钠脚P位進行腹部手術游離胃并行頸部切口完成胃食管吻合。

2 結(jié) 果

全部在胸腔鏡輔助下完成手術,手術時間50～285 min,平均120 min,術中失血量平均為145 mL,術后引流量100～1 500 mL,平均215 mL,除初始開展的2例肺大皰氣胸術后漏氣時間較長外(其中漏診肺大皰再次手術1例,術后CT發(fā)現(xiàn)雙肺結(jié)節(jié)1例),余術后48～72 h拔胸管,術后并發(fā)胸膜腔出血1例,切口疼痛輕微,因單肺通氣不良中轉(zhuǎn)開胸2例,術中出血中轉(zhuǎn)開胸1例,住院天數(shù)4～17 d,隨訪1～24個月,全部生存良好。

3 討 論

電視胸腔鏡手術(VATS)已廣泛應用于胸外科,并取得了較好的效果。肺大皰切除、胸膜和肺活檢、楔形切除、外傷肺修補、胸腺切除、食管疾病和漏斗胸等都有胸腔鏡手術的適應征,已得到廣大胸外科醫(yī)師的認可[1-3]。肺癌根治術是胸外科的一種全新術式,治療肺癌不僅要求完整切除腫瘤,還要求盡量減少患者的創(chuàng)傷,減少痛苦,縮短恢復時間等,使患者能夠早日融入社會生活當中。雖然胸腔鏡手術治療肺癌、食管癌還存在諸多爭議,但是這種技術將是外科治療肺癌、食管癌的發(fā)展方向。

雙腔支氣管插管準確定位,術中使術側(cè)肺完全萎陷是保證胸腔鏡手術順利進行的關鍵[4]。本組初期開展的2例手術因單肺通氣不良中轉(zhuǎn)開胸,后期使用術中支氣管鏡定位后未出現(xiàn)此情況。

開展胸腔鏡技術是一循序漸進過程,有其學習周期及學習曲線。本院開展胸腔鏡即從簡單的肺大皰氣胸、手汗癥開始,逐步過渡到胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術,熟練后再開展全胸腔鏡下肺葉切除術及縱隔腫瘤切除及食管癌切除術。

術前全面檢查非常重要,即使對氣胸患者亦有必要。對腫瘤患者術前CT、MRI、ECT檢查可了解腫瘤大小、外侵犯情況、切除可能性、及有無轉(zhuǎn)移,本文1例肺大皰反復氣胸患者原有“下肢良性骨腫瘤”手術史,術前因故未同意作CT檢查,術后因漏氣時間較長,作CT檢查發(fā)現(xiàn)雙肺有肺結(jié)節(jié),雖經(jīng)保守治療氣胸治愈,但未能同時明確肺結(jié)節(jié)性質(zhì),十分遺憾。

全面探查了解病變情況,防止病變遺漏。本組一例肺大皰氣胸患者因術中單肺通氣不良,探查處理了上葉肺大皰后未再徹底探查,遺漏了下葉肺大皰,術后遷延不愈,再次探查手術。手術安全方為最大的微創(chuàng),適時中轉(zhuǎn)不失為明智選擇。文獻報道,當遇出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、粘連、大出血、手術困難時為保證手術安全而中轉(zhuǎn)手術[5-6],反復嘗試操作會加重血管損傷[7]。本組3例中轉(zhuǎn)開胸,與文獻報道中轉(zhuǎn)率相近。

[1] 江賢亮,馬冬春,徐美青,等.全腔鏡肺葉切除與開胸肺葉切除的臨床對比[J].臨床肺科雜志,2011,16(2):230.

[2] 朱成楚,陳仕林,葉敏華.電視胸腔鏡下行食管癌手術胸部淋巴結(jié)清掃[J].中華外科雜志,2005,43(10):628.

[3] 郭明發(fā),徐美青,徐世斌,等.胸腔鏡下擴大胸腺切除術治療重癥肌無力[J].安徽醫(yī)科大學學報,2011,46(4):394.

[4] 黃樂林,李 偉.35例胸腔鏡手術麻醉處理的體會[J].江西醫(yī)藥,2011,46(2):172.

[5] 楊 帆,李 曉,王 俊,等.連續(xù)300例全胸腔鏡肺葉切除術及中期隨訪分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2011,18(2):95.

[6] 李 運,楊 帆,劉彥國,等.全胸腔鏡肺葉切除術中轉(zhuǎn)開胸指征的探討[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2010,17(1):32.

[7] 周足力,李 運,趙 輝,等.全胸腔鏡肺葉切除手術扶鏡技巧[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(4):320.