胡迎娣,蔡素俠

(江蘇省宿遷市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,江蘇宿遷,223800)

吉蘭-巴雷綜合征(GBS)是一種自身免疫系統(tǒng)失調(diào)所導(dǎo)致的周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷的疾病,是急性弛緩性麻痹最常見(jiàn)病因之一[1]。起病急,發(fā)病數(shù)小時(shí)到數(shù)天發(fā)展到四肢弛緩性癱瘓,伴有吞咽困難,咳嗽無(wú)力的延髓麻痹以及嚴(yán)重的呼吸肌麻痹。本院2005年1月～2010年9月共收治吉蘭一巴雷綜合征患者20例,現(xiàn)將其護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

20例GBS患者中,男 12例,女8例;年齡17～65歲,平均41歲;住院時(shí)間28～90 d,平均59 d;3例輕型患者四肢肌力Ⅴ級(jí),無(wú)吞咽困難;4例中型患者四肢肌力Ⅱ～Ⅳ級(jí),無(wú)吞咽困難;9例重型患者Ⅸ～Ⅹ顱神經(jīng)麻痹,不能吞咽,四肢肌力0-Ⅱ級(jí),活動(dòng)時(shí)有輕度困難,不需行氣管切開(kāi);4例極重型患者在數(shù)小時(shí)至2 d發(fā)展到四肢癱瘓,吞咽不能,呼吸肌麻痹,必須行氣管切開(kāi)。

1.2 治療方法

對(duì)20例患者均給予病因,對(duì)癥支持治療及肢體康復(fù)鍛煉,對(duì)4例極重型患者立即氣管切開(kāi),應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。

1.3 結(jié)果

經(jīng)過(guò)積極治療和精心護(hù)理,20例患者中,有2例極重型患者因并發(fā)心衰死亡,18例患者康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2.1 病室的要求

室內(nèi)空氣新鮮,保持室溫22℃左右,濕度55%～60%,空氣消毒1次/d,用500 mg/L含氯消毒劑浸泡的拖把拖地2次/d。

2.2 一般護(hù)理

患者意識(shí)清醒,常因呼吸困難咳痰和翻身困難而心情煩躁,緊張,護(hù)士應(yīng)多安慰鼓勵(lì)患者,增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。2～3 h翻身叩背1次,預(yù)防壓瘡發(fā)生?；颊叨嘁蛑w癱瘓而需喂食,注意速度和溫度要適中,吞咽困難者給予鼻飼,以保持營(yíng)養(yǎng)的供給,2次/d口護(hù),以促進(jìn)口腔清潔。

2.3 呼吸道的管理

保持呼吸道通暢:GBS患者呼吸道分泌物多,經(jīng)常為患者叩背以促進(jìn)痰液的排出,不能咳痰者及時(shí)吸痰,痰液黏稠者予霧化吸入,不需建立人工氣道的患者,可采用經(jīng)口腔滴入氣道濕化液(生理鹽水100 mL+糜蛋白酶2萬(wàn)U)以建立一個(gè)非人工氣道,滴入3～5 mL/h,同時(shí)應(yīng)用雅思YS-8001型體外振動(dòng)排痰機(jī),以促進(jìn)痰液的排出。

吸氧:GBS患者多有呼吸肌麻痹,給予持續(xù)吸氧,以保證氧的供應(yīng)。

氣管切開(kāi)的護(hù)理:①注意有無(wú)氣短、皮下或縱隔氣腫,套管內(nèi)有無(wú)出血,如出血不斷增多且新鮮則應(yīng)報(bào)告醫(yī)生處理。②監(jiān)測(cè)呼吸、血氧飽和度變化。③注意觀察患者呼吸,有痰鳴音時(shí)應(yīng)及時(shí)吸痰,吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔、敏捷,一次性將吸痰管放置到位,采用螺旋式上提,吸痰管不能在氣道內(nèi)上下來(lái)回抽動(dòng),以免損傷氣道黏膜,在痰液多處停留,每次吸痰時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。④定時(shí)翻身叩背,遵醫(yī)囑做痰培養(yǎng)。⑤氣道內(nèi)氣囊定時(shí)放氣,用氣囊壓力表監(jiān)測(cè)氣囊壓力,壓力低時(shí)先排凈氣囊內(nèi)空氣,再注氣加壓,避免壓力過(guò)高。出現(xiàn)氣道黏膜缺血、壞死或壓力過(guò)低易致胃內(nèi)容物返流誤吸,加重肺部感染。⑥氣管切開(kāi)管口處放置人工鼻,起到主動(dòng)濕化作用。⑦濕化氣道,可以采用間歇濕化。⑧病情穩(wěn)定痰液明顯減少,呼吸、咳嗽功能明顯好轉(zhuǎn)時(shí),可先試行部分堵管,經(jīng)嚴(yán)密觀察無(wú)呼吸困難和缺氧等征象時(shí),再完全堵管,仍無(wú)不良反應(yīng)時(shí)即可拔管,拔管后用消毒油紗布填塞創(chuàng)口,短期內(nèi)即可治愈。

2.4 心電監(jiān)護(hù)

可以直觀地看到患者生命體征的變化,從而及早發(fā)現(xiàn)患者呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的變化。

2.5 泌尿系統(tǒng)的護(hù)理

注意觀察尿色、尿量及氣味,如果有尿潴留應(yīng)及時(shí)導(dǎo)尿,為了預(yù)防泌尿系感染,應(yīng)用潔悠神外噴尿道口及周圍,每8 h 1次。

2.6 加強(qiáng)癱瘓肢體護(hù)理

對(duì)癱瘓肢體按摩2～3次/d,20 min/次左右,通過(guò)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)來(lái)促進(jìn)血液循環(huán),防止肌肉攣縮及血栓形成。本科對(duì)肌力在Ⅰ～Ⅳ級(jí)的患者均應(yīng)用雅思YS-7004腦功能障礙治療儀及理療等方法促進(jìn)肢體功能恢復(fù),一旦肌力恢復(fù),鼓勵(lì)患者加強(qiáng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉,不斷促進(jìn)神經(jīng)、肌肉功能方面的恢復(fù)。

2.7 呼吸機(jī)的管理

根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整呼吸參數(shù)、濕化罐內(nèi)加蒸餾水,水溫保持在50℃左右,使吸入氣體的溫度維持在32～35℃,呼吸機(jī)管道消毒1次/d。

2.8 應(yīng)用抗生素

遵醫(yī)囑應(yīng)用有效的抗生素預(yù)防肺部感染及泌尿系感染。

3 討 論

3.1 保持呼吸道通暢,維持正常呼吸是關(guān)鍵

GBS患者臨床表現(xiàn)主要為對(duì)稱性四肢弛緩性麻痹,嚴(yán)重者可伴呼吸肌麻痹,耐心細(xì)致的護(hù)理是降低本病病死率和減少并發(fā)癥的關(guān)鍵,精心護(hù)理常為挽救生命的重要環(huán)節(jié),GBS伴呼吸肌麻痹的患者常需行氣管切開(kāi)輔助呼吸,保持呼吸道通暢,維持正常呼吸及加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理是防止術(shù)后并發(fā)癥,提高治愈率的關(guān)鍵[2-3],而且GBS早期主要死亡原因是呼吸肌麻痹所致的急性呼吸衰竭。所以對(duì)呼吸肌麻痹呼吸困難的患者,迅速建立呼吸通路,行氣管插管、氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣是保證肺有效通氣量的最有效方式。GBS患者由于呼吸肌麻痹常出現(xiàn)咳嗽無(wú)力,使痰不能咳出而造成呼吸困難加劇,開(kāi)放氣道是實(shí)施機(jī)械通氣的第一步[4]。

3.2 藥物治療是根本

GBS的藥物治療主要是應(yīng)用丙種球蛋白、腎上腺皮質(zhì)激素和足量有效的抗生素以及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物。丙種球蛋白含有廣譜抗病毒或其它病原體的IgG抗體,具有免疫替代和免疫調(diào)節(jié)雙重治療作用,近年來(lái)有學(xué)者研究用大劑量丙種球蛋白治療GBS效果顯著[5]。呼吸肌麻痹是引起和加重肺內(nèi)感染的重要因素之一,對(duì)有呼吸肌麻痹的患者應(yīng)早期應(yīng)用足量有效的抗生素,以減少感染的發(fā)生。張學(xué)紅等[6]研究報(bào)道血漿置換治療GBS效果肯定,它可清除血漿中的有害物質(zhì),減少和免除神經(jīng)髓鞘損害,促進(jìn)髓鞘修復(fù)與再生,緩解癥狀,但費(fèi)用昂貴,操作復(fù)雜。

3.3 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)支持是基礎(chǔ)

加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,可防止壓瘡和肺部、口腔以及泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生。營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)呼吸可產(chǎn)生明顯的影響,從而增加GBS患者的病死率,改善GBS患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),可以改善呼吸功能狀態(tài),對(duì)預(yù)后起到相當(dāng)重要的作用。病情危重患者常處于高代謝分解狀態(tài),分解激素大量分泌,致蛋白質(zhì)分解、脂肪分解、糖利用減少,易出現(xiàn)負(fù)氮平衡[7]。加之該類患者因氣管插管、氣管切開(kāi)、應(yīng)用呼吸機(jī)和病情危重等因素,大多不能進(jìn)食,因此營(yíng)養(yǎng)支持是必不可少的。

3.4 心理護(hù)理及康復(fù)治療不容忽視

良好的情緒可以治病,不良情緒可以致病,因此調(diào)節(jié)好患者的情緒對(duì)疾病治療和康復(fù)顯得非常重要。本院對(duì)4例極重型患者行氣管切開(kāi)術(shù),及時(shí)做好氣道管理及鼻飼管處理。但是由于此病系急性發(fā)作,而患者神志清楚,常因?qū)膊∪狈φJ(rèn)識(shí)而產(chǎn)生恐懼心理。做好心理護(hù)理是患者盡快康復(fù)的保證[8]。

[1]Ropper A H.The Guillain-Barre syndrome[J].N Engl J Med,1992,23(326):1130.

[2]張?zhí)m芳,朱秀華,張 玲.適時(shí)吸痰對(duì)機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志,2005,3(11):75.

[3]符曉艷.格林-巴利綜合征呼吸道管理的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生,2008,7(3):112.

[4]錢克儉,劉 芬,王聯(lián)群,等.機(jī)械通氣在格林巴利綜合癥并呼吸衰竭中的應(yīng)用[J].江西學(xué)院學(xué)報(bào),2001,41(5):108.

[5]張 瑛.丙種球蛋白治療格林-巴利綜合癥的療效[J].醫(yī)藥論壇雜志,2003,24(24):28.

[6]張學(xué)紅,石健鵬,盛黎明.血漿置換治療急性格林-巴利綜合癥9例報(bào)道[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué),2004,2(3):217.

[7]胡皓夫.胃腸功能障礙在小兒多器官功能障礙綜合征中的地位[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2001,16(1):10.

[8]邵偉芹,姜 燕,李 莉.格林-巴利綜合征的病情觀察及護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2005,6(04):51.