吳翠芬

(江蘇省無錫市人民醫(yī)院急診科,江蘇無錫,214023)

塵肺病是我國的主要職業(yè)病,患者數(shù)多,危害大,是嚴重致勞動能力降低、致殘和影響壽命的疾病[1]。塵肺患者隨著肺組織纖維化的進展,可導(dǎo)致通氣不足和通氣/血流比例失調(diào),而引起呼吸衰竭發(fā)生[2]。據(jù)報道,塵肺直接死于呼吸衰竭約占死亡人數(shù)的1/3以上[3]。由于塵肺纖維化病變呈進行性加重,病程較長,晚期并發(fā)慢性代償性呼吸衰竭,多表現(xiàn)為缺氧和二氧化碳潴留同時存在(Ⅱ型呼吸衰竭)[4]。近年來面罩無創(chuàng)呼吸機輔助通氣因療效肯定,且較氣管插管和氣管切開并發(fā)癥少,患者主觀感覺相對舒適,費用低,易被接受,促進病情轉(zhuǎn)歸,越來越廣泛地應(yīng)用于臨床[5]。作者采用此方法來治療塵肺合并呼吸衰竭患者,提高了塵肺合并Ⅱ型呼吸衰竭治療的成功率,現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本院2006年10月～2009年10月住院的50例塵肺合并Ⅱ型呼吸衰竭患者,均為男性,其中矽肺22例,煤工塵肺18例,電焊工塵肺5例,余為石棉肺、水泥和混合塵肺。其中Ⅰ期17例,Ⅱ期23例,Ⅲ期10例,年齡42～78歲,所有病例均符合GBZ70—2002《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》。所有患者入院時動脈血氣分析氧分壓(PaO2)<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mmHg,均符合呼吸衰竭Ⅱ型診斷,均神志清醒或輕度嗜睡,自主呼吸能與呼吸機配合,具有排痰能力,且無機械通氣禁忌證。50例患者隨機分為對照組和面罩雙水平氣道內(nèi)正壓通氣(BiPAP)治療組各25例。兩組為同期住院患者,且年齡、病情及血氣分析指標(biāo)檢測結(jié)果等的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),均具有可比性,均除外并發(fā)氣胸、支氣管哮喘、休克及心功能不全者。

1.2 方法

兩組患者均給予抗感染、解痙平喘、減輕心臟負荷,糾正電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持等綜合治療,且兩組患者均于治療前、后定時做動脈血氣檢查。治療組在此基礎(chǔ)上加用美國偉康公司BiPAP呼吸機經(jīng)面罩輔助通氣治療,間斷或持續(xù)應(yīng)用。通過單向呼氣活瓣閥和螺紋管與呼吸機連接面罩,并用多頭帶固定及調(diào)整合適的松緊度,工作壓力0.35～0.45 MPa,通氣模式選用 S/T(自主/時間)和壓力支持通氣(PSV)+呼吸末正壓(PEEP)。呼吸機參數(shù):S/T模式,吸氣壓(IPAP)自 8 cmH2O(1 cmH2O=0.033 kPa)開始,以患者既能耐受,且氧飽和度維持在90%以上水平為宜。一般12～16 cmH2O,最高20 cmH2O。PEEP 2～6cmH2O,備用呼吸頻率 16～20次/min,供氧氧流量2～6 L/min。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

PaO2≥60 mmHg,PaCO2接近正常或達到基礎(chǔ)狀態(tài)水平為治愈;動脈血氣值較治療前改善為好轉(zhuǎn);動脈血氣值無改善為無效。

2 結(jié) 果

2.1 兩組呼吸衰竭轉(zhuǎn)歸情況

治療組25例中13例治愈,11例好轉(zhuǎn),1例因病情惡化,且年齡大及咳嗽排痰能力低下,呼吸道痰液多,自身清除呼吸道無效,面色紫紺加重,家屬拒絕有創(chuàng)呼吸機治療,經(jīng)吸氧、吸痰、常規(guī)治療方法無效而最終死亡。有效(治愈和好轉(zhuǎn))率為96%。對照組9例治愈,10例好轉(zhuǎn),6例死亡,有效率為76%,兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 動脈血氣分析

塵肺患者治療前與治療3d后的血氣分析結(jié)果見表1。從表1可見,兩組患者治療前血氣分析結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療3 d后,兩組血氣分析結(jié)果與自身治療前的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);治療組經(jīng)48 h～7 d(平均3 d)的BiPAP輔助治療,PaCO2降低、PaO2升高均較對照組治療3 d后的變化大,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 塵肺患者治療前與治療3 d后的血氣分析結(jié)果( ±s)

表1 塵肺患者治療前與治療3 d后的血氣分析結(jié)果( ±s)

與本組治療前比較,＊P<0.05;與對照組治療后比較,△P<0.05。

治療前治療后組別 例數(shù)PaCO2(mmHg)pH PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)pH PaO2(mmHg)治療組 25 70.5±16.2 7.27±0.13 54.7±9.7 55.7±10.2＊■ 7.32±0.16 67.9±14.2＊對照組 25 68.9±12.3 7.29±0.08 55.3±10.6 63.2±12.3＊ 7.33±0.21 60.3±10.8＊

2.3 不良反應(yīng)

BiPAP治療組中,4例患者出現(xiàn)不同程度胃脹氣,其中2例經(jīng)調(diào)節(jié)壓力后均能繼續(xù)治療,2例未做特殊處理自行緩解;5例患者有緊張恐懼感,有緊張恐懼者經(jīng)耐心解釋及宣教癥狀均減輕或消失;其他不適癥狀經(jīng)對癥處理均好轉(zhuǎn)。

3 觀察與護理

3.1 一般護理

保持病房空氣流通,床單位清潔,防止交叉感染。取舒適臥位,并做好口腔護理,給予營養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食。

3.2 通氣治療前護理

心理護理:塵肺患者病史較長,體制弱,疾病反復(fù)發(fā)作,加上對BiPAP呼吸機缺乏認識,容易產(chǎn)生焦慮、恐懼等心理而拒絕治療。患者能否有效配合無創(chuàng)呼吸機的使用是治療成功與否的關(guān)鍵[6]。因此,上機前應(yīng)積極做好患者及家屬的解釋工作,說明無創(chuàng)機械通氣的原理,詳細介紹BiPAP機的優(yōu)越性、安全性和必要性以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)與有效的應(yīng)對措施,并使其了解自身病情,認識使用該治療的最佳時機,積極配合治療,縮短療程,減少醫(yī)療開支,以消除患者的恐懼感,取得合作。上機后醫(yī)護人員應(yīng)守護在床旁密切觀察,主動詢問患者有何要求及不適,采取護患雙方認可的溝通方式,并指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸,使患者的呼吸與呼吸機同步,增強患者的安全感,從而提高患者對BiPAP呼吸機治療的依從性。

呼吸機準(zhǔn)備:試機并檢查電源、呼吸機性能及各管道是否密封完好,同時根據(jù)患者的個體差異選擇合適的面罩。

患者準(zhǔn)備:通氣治療前認真評估患者的病情,如有張力性氣胸、大咯血或伴有肺大泡的呼吸衰竭、昏迷、面部手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)禁用BiPAP呼吸機。清除患者鼻腔分泌物,協(xié)助排便,進餐后稍休息,一般1 h左右,并抽取動脈血做血氣分析。

3.3 通氣治療期間護理

選擇適當(dāng)體位:根據(jù)患者自覺舒適度采用坐位或半臥位,頭稍后仰,頭、頸、肩在同一平面上,保持呼吸道通暢[7],防止枕頭過高使呼吸道變窄而影響氣流通過,降低療效。

面罩正確使用與護理:給患者上機治療時,應(yīng)先手持面罩對著患者吸氣,讓其有一個適應(yīng)的過程,待患者接受后再固定于頭部,其松緊度以無明顯漏氣為宜。過松造成漏氣達不到治療的效果,過緊可影響面部血液循環(huán),造成皮膚損傷,讓患者學(xué)會正確的呼吸方式,在送氣時閉住雙唇,經(jīng)鼻吸氣,用口呼氣,即鼻吸口呼、深而慢的呼吸,使患者的自主呼吸與呼吸機同步[8],避免不必要的吞咽動作,以減輕口干及腹脹。

遵守操作規(guī)程,調(diào)節(jié)好BiPAP呼吸機參數(shù):操作者在為患者上機之前應(yīng)事先調(diào)節(jié)好通氣模式、吸氣和呼氣壓力、氧濃度、通氣頻率等各項參數(shù)。

生命體征監(jiān)測:注意觀察上機前后意識、呼吸、心率、血壓及血氧飽和度、紫紺程度的變化、呼吸的頻率、幅度、呼吸肌運動等,以綜合判斷通氣治療的效果,避免壓力過大造成壓力損傷,如氣胸、縱隔氣腫等。注意心率、血壓等循環(huán)指標(biāo),因通氣量增大,影響胸腔生理壓力,常會出現(xiàn)血壓降低[9],如出現(xiàn)血壓下降,應(yīng)停機及時通知醫(yī)生處理。根據(jù)患者的舒適程度及體表氧飽和度(SpO2)監(jiān)測情況,及時調(diào)整IPAP和PEEP等參數(shù),直至完全合適的治療水平。4 h后若病情好轉(zhuǎn)、氧合改善,逐漸降低吸氧濃度。除外喝水、進食、吸痰等,持續(xù)使用,通氣時間12～16 h/d,連續(xù)2～4 d。在通氣治療期間,還應(yīng)觀察人機配合情況,有無人機對抗現(xiàn)象。在使用過程中,當(dāng)患者感覺呼吸與呼吸機不協(xié)調(diào)或感覺使用不舒服時,要找明原因。對精神緊張所致的應(yīng)予安慰,緩解其情緒,如與病情有關(guān)時,應(yīng)及時報告醫(yī)生,根據(jù)病情調(diào)節(jié)呼吸模式和參數(shù)。

注意濕化,保持呼吸道通暢:BiPAP呼吸機治療時,濕化液需用無菌蒸餾水。使用恒溫濕化器時要打開開關(guān),溫度調(diào)節(jié)在32～35℃,將濕化器置于管道的最低點,管道有積水時應(yīng)及時傾倒。鼓勵神志清楚的患者有效咳嗽、咳痰及深呼吸,必要時霧化治療,稀釋痰液,常用復(fù)方異丙托溴胺2 mL,2次/d霧化,定時給患者喝水,促進痰液排除及補充呼吸丟失的水分,飲水不低于 1 500 mL/d;神志欠清、病情較重者密切做好床邊監(jiān)護和觀察,協(xié)助翻身、拍背,必要時吸痰,防止發(fā)生窒息。

并發(fā)癥觀察和預(yù)防:①胃腸脹氣根據(jù)患者主訴、體檢,可見上腹部飽滿、患者呼吸加快、出現(xiàn)人機對抗呼吸。措施:胃腸減壓,指導(dǎo)患者正確呼吸方式即鼻吸口呼、深而慢的呼吸,將氣道峰壓調(diào)試小于賁門承受壓力(23～29 cmH2O)。②面罩壓迫性損傷 過長時間的壓迫可造成患者明顯的不適,甚至鼻梁部損傷。預(yù)防措施:選擇合適的鼻面罩,調(diào)整合適的固定張力,間歇松開鼻面罩讓患者休息,皮膚受力點(鼻梁兩側(cè)和鼻梁)在保持不漏氣的情況下可以墊1～2個硅膠膜。③面罩漏氣:面罩漏氣是無創(chuàng)通氣治療最常出現(xiàn)的問題,嚴重的面罩漏氣干擾患者的睡眠,影響治療效果。護理:為患者選擇合適的面罩,較瘦的患者為其選擇鼻罩,經(jīng)常張口呼吸的患者為其選擇口鼻面罩,固定松緊適宜 ,并教會患者閉口呼吸,必要時使用下頜固定帶。④排痰障礙:由于沒有人工氣道,排痰主要依靠患者的咳嗽。在無創(chuàng)通氣治療期間,鼓勵患者間歇主動咳嗽,并指導(dǎo)有效咳嗽的方法,協(xié)助叩背排痰。多飲水和避免鼻面罩漏氣,能緩解口腔干燥。必要時予以鼻導(dǎo)管吸痰,清除口咽部分泌物和刺激咳嗽。

3.4 通氣治療后護理

撤機后有可能加重二氧化碳潴留,應(yīng)繼續(xù)給予氧療,并注意做好皮膚護理,進食營養(yǎng)豐富的飲食。呼吸機通氣治療完畢,面罩及呼吸機管路,同一患者使用一般每 48～72 h更換、消毒1次,用1/1000愛爾施消毒液浸泡0.5～1 h,后用清水沖洗干凈,晾干后備用。

[1]夏玉靜,楊彥俊,陳靜耿.無創(chuàng)通氣在救治塵肺合并呼吸衰竭的臨床應(yīng)用[J].中國職業(yè)醫(yī)學(xué),2007,34(4):301.

[2]陳東升.36例老年塵肺并發(fā)呼吸衰竭的治療探討[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,11(3):80.

[3]高勁松,韓 艷.煤工塵肺合并呼吸衰竭96例臨床分析[J].工業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病,2002,28(1):32.

[4]云麗霞.無創(chuàng)機械通氣治療塵肺合并呼吸衰竭患者的護理[J].臨床肺科雜志,2006,11(6):820.

[5]俞森洋,朱元玨.呼吸衰竭機械通氣治療的最新進展[J].中國實用內(nèi)科雜志,2000,20(1):12.

[6]陳小青,喬紅梅.BIPAP無創(chuàng)呼吸機治療COPD合并呼吸衰竭的護理[J].中國實用醫(yī)藥,2010,5(25):239.

[7]陳一凡.護理干預(yù)對慢性阻塞性肺疾病急性加重期實行間歇無創(chuàng)通氣患者的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代臨床護理學(xué)雜志,2009,4(9):523.

[8]韓 萍,臧 逗.無創(chuàng)雙水平氣道正壓機械通氣治療兒童重癥哮喘護理進展[J].實用護理學(xué)雜志,2010,20(5):123.

[9]郭巧玲,陳 楓.BiPAP呼吸機臨床應(yīng)用中監(jiān)護[J].實用護理雜志,1998,14(11):574.