秦愛華

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院心胸外科,江蘇泰興,225400)

體外循環(huán)時(shí)由于各種機(jī)械因素及低流量灌注時(shí)造成的各組織缺氧,可引起一系列的并發(fā)癥,如凝血機(jī)制的破壞、代謝性酸中毒、心力衰竭、心律紊亂、呼吸衰竭等。加強(qiáng)術(shù)前術(shù)后的護(hù)理,對(duì)于減少并發(fā)癥,提高治愈率是極為重要的。本文報(bào)告對(duì)體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)患者的護(hù)理體會(huì)。

1 臨床資料

本組 96例,男 57例,女 39例,年齡6～66歲。其中先天性心臟病32例,風(fēng)濕性心臟瓣膜病64例,術(shù)前合并有心律失常67例,合并肺部感染3例。術(shù)前住院期間突發(fā)乳頭肌腱索斷裂心肺功能衰竭、給予呼吸機(jī)輔助呼吸不能脫機(jī)而急診手術(shù)1例。

所有病例均采用胸正中切口,建立體外循環(huán)后進(jìn)行心內(nèi)直視手術(shù)。先天性室缺14例帶墊片直接縫合,其它6例及12例房缺采用滌綸補(bǔ)片。風(fēng)心瓣膜病行二尖瓣置換術(shù)33例,主動(dòng)脈瓣二尖瓣雙瓣置換術(shù)31例,其中23例附加三尖瓣環(huán)縮術(shù)。

本組病例無(wú)1例死亡,隨訪均存活。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備及護(hù)理

重視術(shù)前心理護(hù)理:使患者在理解手術(shù)的基礎(chǔ)上,解除焦慮情緒和恐懼心理,鎮(zhèn)定地接受手術(shù)。術(shù)前帶患者參觀ICU,熟悉監(jiān)護(hù)室環(huán)境,與ICU醫(yī)護(hù)人員建立良好的信賴關(guān)系,了解儀器設(shè)備的聲光報(bào)警,教會(huì)患者使用呼吸機(jī)時(shí)的各種非語(yǔ)言溝通技巧。管床護(hù)士主動(dòng)接近年幼的患兒,建立良好的護(hù)患關(guān)系,減少特別護(hù)理期的恐懼心理[1]。

呼吸道準(zhǔn)備:控制呼吸道感染,做好咽拭子培養(yǎng)及痰培養(yǎng)。術(shù)前禁煙1個(gè)月,預(yù)防感冒,保持口腔衛(wèi)生,早晚2次刷牙。作有效咳嗽訓(xùn)練,以利術(shù)后排痰。紫紺心臟患者術(shù)前3 d給予氧氣吸入,3次/d,1 h/次,以改善機(jī)體缺氧情況。

常規(guī)準(zhǔn)備:詳細(xì)了解病情,完善各項(xiàng)術(shù)前檢查,按手術(shù)部位備皮,常規(guī)禁食、備血、皮試、術(shù)前用藥,測(cè)身高、體重,并測(cè)出體表面積,練習(xí)床上大小便,深呼吸及腹式呼吸鍛煉。

2.2 術(shù)后監(jiān)測(cè)與護(hù)理

術(shù)后心電監(jiān)測(cè)與護(hù)理:心臟手術(shù)后,由于麻醉藥的影響、手術(shù)創(chuàng)傷、體外循環(huán)、缺血、低溫、血容量不足、電解質(zhì)紊亂等原因,心律失常很常見,直接影響患者術(shù)后心功能和手術(shù)效果,必須及時(shí)正確處理?；颊咝g(shù)后須進(jìn)行48～72 h甚至更長(zhǎng)時(shí)間的連續(xù)監(jiān)測(cè)。監(jiān)護(hù)儀在使用前必須經(jīng)過嚴(yán)格的核查和校正,各項(xiàng)報(bào)警參數(shù)設(shè)置正確,安置心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)時(shí)要注意電極粘貼部位要準(zhǔn)確、牢固,12 h更換1次。嚴(yán)密觀察心率,維持心率波動(dòng)在60～90次/min,當(dāng)心率>130次/min或<60次/min時(shí),則可影響心排出量,應(yīng)給予糾正。同時(shí)注意心律的變化,做好心律失常的監(jiān)測(cè)。當(dāng)心電圖出現(xiàn)典型變化或患者突感心悸,聽診機(jī)械瓣膜音改變時(shí)應(yīng)立即對(duì)癥處理[2]。心率偏慢或嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯者,遵醫(yī)囑給予異丙腎上腺素+0.9%生理鹽水(NS)配置成50 mL由中心靜脈微量泵入或啟用心外膜臨時(shí)起博器;心率過快或明顯的室上性心律失常,遵醫(yī)囑使用胺碘酮1支+5%葡萄糖(GS)稀釋成20mL經(jīng)中心靜脈緩慢推注(推注時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律、血壓的變化)控制心率,以免誘發(fā)嚴(yán)重的心律失常;出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏者給予利多卡因靜脈推注,必要時(shí)持續(xù)靜脈滴注[2]。本組發(fā)生嚴(yán)重心律失常4例,其中1例心跳驟停經(jīng)胸外心臟按壓恢復(fù),經(jīng)積極處理后,未引起不良后果。

臨時(shí)心臟起搏器的護(hù)理:對(duì)心率慢者給予適量異丙腎上腺素或心外膜臨時(shí)起搏器治療。本組術(shù)后放置心外起搏導(dǎo)線34例。起搏導(dǎo)線及其連接線要妥善固定和連接,更換傷口敷料和進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)要注意防止起搏導(dǎo)線扯斷或脫出:局部皮膚保持清潔干燥,謹(jǐn)防感染。起搏器設(shè)置好參數(shù)備用,起搏頻率的設(shè)定一般為兒童100～110次/min,成人為80～90次/min,使用臨時(shí)起搏器時(shí),要注意監(jiān)測(cè)起搏信號(hào)與QRS波的關(guān)系及有創(chuàng)血壓波形,評(píng)估機(jī)器工作是否正常有效。并準(zhǔn)備好同型號(hào)電池和起搏器,以備更換,在更換電池或起搏器時(shí)動(dòng)作應(yīng)準(zhǔn)確、迅速,停用起搏器前2～3 d,先關(guān)閉脈沖器,病情穩(wěn)定后再拔除起搏導(dǎo)線。本組患者起搏器使用時(shí)間7～14 d,通過精心護(hù)理,未出現(xiàn)任何并發(fā)癥和起搏故障。

氣道管理:體外循環(huán)患者術(shù)后早期尚未完全清醒,因此無(wú)自主呼吸或自主呼吸較弱,常以呼吸機(jī)輔助呼吸,從而保證患者的氣體交換[3]。本組96例術(shù)后均使用人工呼吸機(jī)支持呼吸4～18 h,平均11 h。術(shù)后應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)。呼吸機(jī)上的濕化器溫度調(diào)節(jié)在32～35℃,保持呼吸道持續(xù)濕化,避免分泌物干而堵塞氣道。定時(shí)聽診雙肺呼吸音,按需吸痰,吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔,吸痰時(shí)間不超過15s,痰液粘稠時(shí)可經(jīng)氣管內(nèi)滴入生理鹽水5～10 mL/次稀釋痰液,使滯留深部小支氣管內(nèi)的痰液隨咳嗽排出[4-5]。吸痰前后用簡(jiǎn)易呼吸器給純氧3～5次,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。當(dāng)吸入 O2濃度 <50%,O2分壓(PaO2)>80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),CO2分壓(PaCO2)<45 mmHg,神志清醒,確認(rèn)患者循環(huán)穩(wěn)定、自主呼吸穩(wěn)定、血?dú)夥治鼋Y(jié)果滿意、咳嗽吞咽反射正常、無(wú)舌后墜、握手有力方可考慮拔管[6]。拔管后給予鼻塞供氧,氧流量 3～4 L/min,抬高床頭30°～45°,以減少返流和誤吸,鼓勵(lì)病員作有效咳嗽和深呼吸,經(jīng)常翻身拍背,改變體位,痰液粘稠時(shí)可用祛痰劑霧化吸入,以利于痰液排除,有氣管痙攣者可用解痙劑。如不能有效咳出分泌物,可給予鼻導(dǎo)管吸痰或氣管鏡吸痰,保持氣道通暢。

動(dòng)脈壓的監(jiān)測(cè)及護(hù)理:心臟手術(shù)后一般采用直接測(cè)壓法,經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈插管或經(jīng)皮穿刺法,直接測(cè)得平均動(dòng)脈壓,并能作動(dòng)脈血采樣。采血時(shí)要注意無(wú)菌操作,每天更換敷料;要防止測(cè)壓管堵塞,定時(shí)用稀釋肝素液沖洗導(dǎo)管,30～60 min 1次,1～2 mL/次,測(cè)量前注意調(diào)零;測(cè)壓的管道不能用床單覆蓋;適當(dāng)固定測(cè)壓的肢體,以免接管脫落而導(dǎo)致大出血;動(dòng)脈血采樣或定期沖洗時(shí),必須謹(jǐn)防血塊或空氣進(jìn)入動(dòng)脈后造成栓塞,定時(shí)觀察肢端顏色、溫度、腫脹等,注意保暖。本組96例患者均留置動(dòng)脈測(cè)壓管未發(fā)生任何并發(fā)癥。

縱隔后、心包引流管的觀察及護(hù)理:縱隔后、心包引流管一般持續(xù)負(fù)壓吸引24～48 h,壓力-7～ -14 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。定時(shí)擠壓胸管,保持引流管通暢,仔細(xì)觀察引流液的性質(zhì)和量。如術(shù)后胸液持續(xù)200 mL/h以上,連續(xù)3 h,血紅蛋白進(jìn)行性下降,心率逐漸增快,動(dòng)脈血壓和中心靜脈壓(CVP)逐漸降低等征象表明有活動(dòng)性出血或多處滲血可能,除積極采取輸血、止血等措施外,需保持引流管通暢,以防血液凝固使胸管堵塞,必要時(shí)進(jìn)行開胸止血手術(shù)。如原先持續(xù)較多的胸液量突然減少或停止,臨床上出現(xiàn)血壓降低、脈壓差減少、中心靜脈壓增加、頸靜脈怒張、尿量減少、患者煩躁不安或表情淡漠、皮膚濕冷等低心排綜合征時(shí),應(yīng)考慮縱隔或心包內(nèi)血液凝固而造成的心包壓塞,應(yīng)及時(shí)處理。本組1例患者術(shù)后胸液引流量大于150 mL/h,5 h后再次剖胸止血。心包壓塞2例,均經(jīng)引流管吸出堵塞血塊而好轉(zhuǎn)。

抗凝治療及護(hù)理:機(jī)械瓣膜替換術(shù)后需要終身抗凝?？鼓委熓种匾?因右心血流速度慢,發(fā)生血栓的可能性大。一般術(shù)后24～48 h拔除胸管后開始口服華法令,服藥前先測(cè)凝血酶原時(shí)間,服藥過程中要定期測(cè)凝血酶原時(shí)間,常規(guī)要求凝血酶原時(shí)間達(dá)到正常值的1.5～2倍,即18～24 s,活動(dòng)度30%～40%。住院期間應(yīng)調(diào)整好適當(dāng)劑量,口服抗凝藥要掌握定時(shí)定量、藥量準(zhǔn)確的原則,用藥期間,注意觀察皮膚、粘膜有無(wú)出血點(diǎn),若患者出現(xiàn)牙齦出血、皮膚瘀斑、尿血、便血等出血傾向,應(yīng)及時(shí)就診檢查,遵醫(yī)囑減藥或暫停服用。若患者出現(xiàn)頭痛、頭暈或肢體麻木,應(yīng)警惕抗凝不足血栓形成,亦應(yīng)及時(shí)就診檢查,及時(shí)處理。避免服用影響抗凝治療的藥物和食物,防止意外發(fā)生[7]。如維生系K、巴比妥類、雌激素口服避孕藥等與華法令有拮抗作用,阿期匹林、潘生丁、廣譜抗菌素等與抗凝藥有協(xié)同作用,使凝血時(shí)間延長(zhǎng),患者應(yīng)避免使用[8]。

腎功能監(jiān)測(cè):術(shù)后應(yīng)保持尿管通暢,每小時(shí)記錄尿量、顏色、性質(zhì),維持尿量1～2 mL/(kg·h),每天監(jiān)測(cè)肌酐、尿素氮等生化指標(biāo),若尿量<1 mL/(kg·h),應(yīng)查明原因并作相應(yīng)處理。尿少時(shí)注意減少或停止鉀的輸入,尿量過多時(shí)注意血壓的變化,避免血容量不足。

做好生活護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理工作,使病員舒適:指導(dǎo)患者調(diào)整情緒,樂觀面對(duì)疾病積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療及護(hù)理,同時(shí)指導(dǎo)其合理營(yíng)養(yǎng)和適量活動(dòng)。

[1]郭加強(qiáng),吳清玉.心臟外科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:498.

[2]李學(xué)軍,胡選義,吳觀生,等.老年患者心臟瓣膜置換術(shù)臨床分析[J].貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,34(1):64.

[3]王保國(guó).實(shí)用呼吸機(jī)治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:95.

[4]劉素貞,彭建芳,陳 瑩,等.心臟直視手術(shù)后早期呼吸機(jī)治療的監(jiān)測(cè)及護(hù)理[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2006,1:46.

[5]袁真真.重癥心臟瓣膜患者術(shù)后早期護(hù)理體會(huì)[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué),2008,3:220.

[6]薛水姣.體外循環(huán)下心內(nèi)直視術(shù)后早期拔除氣管插管的護(hù)理[J].Family Nurse,2008,6(7B):1828.

[7]黃津芳.護(hù)理健康教育學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版社,2000:200.

[8]嚴(yán)明霞,方榮華.心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療的護(hù)理進(jìn)展[J].華西醫(yī)學(xué),2005,20(1):204.