丁亞囡

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院產(chǎn)房,江蘇南通,226001)

作者對本院6年來雙胎妊娠陰道分娩的資料進(jìn)行回顧性分析,旨在認(rèn)識雙胎妊娠陰道分娩的危險(xiǎn)因素,從護(hù)理環(huán)節(jié)提出積極的預(yù)防和護(hù)理措施,降低新生兒窒息率和死亡率,確保母兒安全。

1 資料與方法

本院自2004年5月至2010年4月共收住雙胎妊娠121例,31例擬行陰道分娩,結(jié)果試產(chǎn)過程中1例頭/臀位因雙先露(頭、足先露)造成梗阻性難產(chǎn)而剖宮產(chǎn),其余30例陰道分娩。陰道分娩情況如下:初產(chǎn)婦29例,經(jīng)產(chǎn)婦1例;孕婦年齡22～34歲,平均 25.5歲;孕周 28+1～38+3周,平均33+3周;30例雙胎分娩60例活產(chǎn)新生兒,體重950～2 700 g,平均1 781 g。

胎位:頭/頭20例,頭/臀8例,臀/臀1例,臀/頭1例。

妊娠并發(fā)癥:本組孕婦并發(fā)早產(chǎn) 28例,占93.3%;胎膜早破16例,占53.3%;宮縮乏力14例,占46.7%;臍帶脫垂 1例,產(chǎn)后出血 1例,新生兒畸形1例(唇腭裂)。

2 結(jié) 果

新生兒孕周與圍產(chǎn)兒結(jié)局的關(guān)系:60例活產(chǎn)新生兒中,孕期<35周的44例,其中發(fā)生新生兒窒息18例(40.9%),圍產(chǎn)兒死亡7例(15.9%);孕期≥35周的16例,其中發(fā)生新生兒窒息1例(6.3%),圍產(chǎn)兒死亡1例(6.3%)。兩組新生兒窒息率、圍產(chǎn)兒死亡率比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),孕周越小,發(fā)生率越高。

新生兒體重與圍產(chǎn)兒結(jié)局的關(guān)系:60例活產(chǎn)新生兒中,體重<1 500 g的16例,其中發(fā)生新生兒窒息9例(56.3%),圍產(chǎn)兒死亡6例(37.5%);體重≥1 500 g的44例,其中發(fā)生新生兒窒息1 0例(2 2.7%),圍產(chǎn)兒死亡2例(4.5%)。兩組新生兒窒息率、圍產(chǎn)兒死亡率比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),孕周越小,發(fā)生率越高。

3 護(hù) 理

3.1 產(chǎn)前護(hù)理

首先加強(qiáng)產(chǎn)前宣教,指導(dǎo)孕婦正規(guī)產(chǎn)前檢查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正高危因素,預(yù)防早產(chǎn)、胎膜早破的發(fā)生。其次做好心理護(hù)理,本組資料雙胎妊娠胎膜早破、早產(chǎn)低體重兒發(fā)生率高,產(chǎn)婦常因擔(dān)心胎兒預(yù)后而焦慮、緊張,甚至恐懼,致使保胎效果不理想、產(chǎn)時(shí)宮縮乏力、產(chǎn)程延長、胎兒宮內(nèi)窘迫。護(hù)理人員應(yīng)關(guān)心、體貼產(chǎn)婦,多與其溝通交流,講解保持良好心理狀態(tài)的重要性、做好分娩知識及注意事項(xiàng)宣教,耐心解答疑問,滿足其合理需求,給予心理安慰、情感支持,解除其緊張、恐懼心理,避免不良心理對產(chǎn)程的影響。

3.2 產(chǎn)時(shí)護(hù)理

雙胎妊娠陰道分娩,并發(fā)癥較多,密切觀察3個(gè)產(chǎn)程,對可能出現(xiàn)的情況制定相應(yīng)的應(yīng)對措施。

第一產(chǎn)程常見異常情況的觀察、護(hù)理:①宮縮乏力。由于雙胎妊娠保胎期硫酸鎂應(yīng)用的后遺效應(yīng)及雙胎子宮膨大,肌纖維過度伸展,易導(dǎo)致宮縮乏力,產(chǎn)程延長。產(chǎn)程中密切觀察產(chǎn)婦的宮縮情況及產(chǎn)程進(jìn)展;注重能量供給,保持良好的體力,促進(jìn)產(chǎn)程正常進(jìn)展,防止宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)程延長、胎兒宮內(nèi)窘迫。嚴(yán)格掌握縮宮素使用指征,發(fā)現(xiàn)宮縮乏力,遵照醫(yī)囑,專人守護(hù),按操作規(guī)程使用縮宮素。一般給予0.5%的縮宮素,滴速自4～5滴/min開始,調(diào)節(jié)宮縮至間隔2～3 min,持續(xù)30～40 s,避免宮縮過強(qiáng)、過頻,影響胎盤血供,從而導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫,發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫立即停用縮宮素。本組產(chǎn)婦14例發(fā)生宮縮乏力,經(jīng)縮宮素的應(yīng)用,未發(fā)生產(chǎn)程延長,無因縮宮素的使用引起胎兒窘迫。②梗阻性難產(chǎn)。本組1例梗阻性難產(chǎn)行剖宮產(chǎn)為頭/臀位,第二胎兒臀位、胎膜早破,胎足下降落在第一胎兒胎頭旁、與第一胎兒先露同時(shí)下降引起;另雙胎臀/頭位易發(fā)生胎頭交鎖導(dǎo)致難產(chǎn);單羊膜囊雙胎,胎兒內(nèi)旋轉(zhuǎn)障礙;或胎膜早破,羊水量減少,甚至流盡,子宮壁緊裹胎體影響胎兒內(nèi)旋轉(zhuǎn),致持續(xù)性枕橫位、枕后位,引起宮縮乏力、產(chǎn)程延長、難產(chǎn)率增加。本組資料中有6例持續(xù)性枕橫位、2例持續(xù)性枕后位,產(chǎn)程得到密切觀察,能及時(shí)識別和正確處理梗阻性難產(chǎn),順利陰道分娩,對降低新生兒窒息、圍產(chǎn)兒死亡具有重要意義。③胎兒宮內(nèi)窘迫。雙胎陰道分娩,早產(chǎn)兒、低體重兒較多,對宮縮、產(chǎn)程的耐受性差,加上胎膜早破,子宮壁緊裹胎體,失去羊水對胎兒的緩沖作用,臍帶、胎盤受壓,宮腔感染;此外,單羊膜囊雙胎,臍帶纏繞,皆可致胎兒宮內(nèi)窘迫。產(chǎn)程中給予持續(xù)低流量氧氣吸入可有效地降低胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息的發(fā)生[1];左側(cè)臥位以增加胎盤血液灌注;使用雙胎監(jiān)測儀嚴(yán)密觀察兩胎兒胎心音的變化,本組資料中胎兒宮內(nèi)窘迫9例,通過胎心音監(jiān)測儀及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎心率基線異常、減速等情況,得到及時(shí)診斷、處理。如發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫無法糾正,宮口已開全,則行陰道手術(shù)助產(chǎn)結(jié)束分娩;宮口未開全,短時(shí)間內(nèi)不能分娩,則行剖宮產(chǎn)搶救胎兒。

第二產(chǎn)程的護(hù)理:雙胎陰道分娩,第一產(chǎn)程的處理原則與單胎無差別,關(guān)鍵是第二產(chǎn)程,尤其第二胎第二產(chǎn)程的處理。因第一胎兒娩出后子宮收縮、胎盤血流量降低,易導(dǎo)致第二胎兒缺氧、胎盤早剝等,而對第二胎兒不利;另雙胎第二胎兒先露不正發(fā)生率較高,陰道助產(chǎn)增加,使新生兒窒息增加[2]。因此第二產(chǎn)程的處理,助產(chǎn)人員必須要有豐富的經(jīng)驗(yàn)、熟練的助產(chǎn)技術(shù)。產(chǎn)時(shí)常規(guī)行會陰切開術(shù),防止胎頭過度受壓引起顱內(nèi)出血。第一胎兒娩出不宜過快,以免發(fā)生胎盤早剝。胎兒娩出立即斷臍,胎盤端臍帶夾緊,防止第二胎兒失血,;同時(shí)助手在腹部將第二胎兒固定成縱產(chǎn)式,下推先露于骨盆入口處,并監(jiān)測胎心音,注意陰道流血;等待1～2次宮縮后,胎兒先露部已入盆固定,行陰道檢查,了解第二胎兒先露,排除臍帶脫垂、胎盤早剝,在宮縮間隙用小針尖行人工破膜,使羊水緩慢流出,防止羊水栓塞、胎盤早剝及臍帶脫垂的發(fā)生。通常10 min左右第二胎兒娩出。有研究報(bào)道兩胎娩出間隔時(shí)間以不超過15 min為宜,間隔>15 min者,第二胎兒窒息率顯著高于≤15 min的[3-4],若等待10 min無宮縮,可在人工破膜后加用縮宮素,及時(shí)娩出第二胎兒。若發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂、胎盤早剝,及時(shí)產(chǎn)鉗或臀牽引娩出第二胎兒。第一胎兒臀位,第二胎兒頭位,為避免胎頭交鎖,分娩時(shí)助手在腹部上推第二胎頭,使第一胎兒娩出。陰道分娩臀位風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于頭位,易發(fā)生臍帶脫垂、復(fù)合先露、后出胎頭困難、新生兒窒息等,要特別引起重視。本組資料中1例第二胎兒足先露,破膜后臍帶脫垂,立即行臀牽引娩出胎兒。

第三產(chǎn)程的護(hù)理:積極處理第三產(chǎn)程,防止產(chǎn)后出血。第二胎兒前肩娩出后即予縮宮素10 U肌肉注射,胎兒娩出后腹部置1～1.5 kg沙袋,以腹帶包裹,防止腹壓驟降引起休克。胎盤娩出后予縮宮素30U靜脈點(diǎn)滴,維持3～4 h。仔細(xì)檢查胎盤的完整性,并判斷是單卵雙胎抑或是雙卵雙胎。及時(shí)處理宮縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷等所致的出血,減少產(chǎn)后出血量。本組產(chǎn)婦1例因?qū)m縮乏力致產(chǎn)后出血得到及時(shí)診治。

3.3 產(chǎn)后護(hù)理

重視新生兒窒息復(fù)蘇的搶救。雙胎并發(fā)癥中早產(chǎn)是最為關(guān)鍵的問題,是圍產(chǎn)兒窒息、死亡的主要原因[5],尤其妊娠<32周或胎兒體重<1 500 g者,陰道分娩,由于胎位、宮縮、產(chǎn)程的影響,新生兒窒息率、死亡率增加[6]。因此分娩前做好窒息復(fù)蘇的各項(xiàng)準(zhǔn)備,將環(huán)境溫度調(diào)節(jié)至26℃,新生兒紅外線輻射搶救臺調(diào)至32～35℃,對新生兒用物如衣、被等進(jìn)行預(yù)熱處理。備好羊水吸引機(jī)、新生兒氣囊面罩復(fù)蘇器、氧氣、氣管插管用物、藥物等;要有經(jīng)驗(yàn)的兒科醫(yī)生、熟練陰道助產(chǎn)技術(shù)的助產(chǎn)士和經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科醫(yī)生配合,嚴(yán)格按規(guī)定方案進(jìn)行。整個(gè)復(fù)蘇過程注意保暖,用溫?zé)崦聿羶粜律鷥荷砩系难蛩?、血漬,使新生兒皮膚溫度維持在36.5℃左右以降低其耗氧量。胎兒娩出后即取頭低足高位,爭取在新生兒第一口呼吸前吸凈口、鼻腔內(nèi)羊水、粘液。重度窒息、Ⅲ度羊水、分泌物較粘稠不易吸出者,在氣管插管下吸。使用氣囊面罩復(fù)蘇器加壓給氧能較快提高血氧飽和度,通氣頻率30～40次/min,手指壓、放時(shí)間比為1∶1.5,壓力不宜過大以免新生兒肺組織損傷;在距臍帶根部約15 cm處斷臍,保留臍帶,以利復(fù)蘇時(shí)用藥,待復(fù)蘇完成后再次斷臍。復(fù)蘇過程中盡量減少醫(yī)源性因素造成的損害,預(yù)見到可能發(fā)生的情況,及時(shí)采取有效的復(fù)蘇措施,提高新生兒生存率。本組產(chǎn)婦分娩早產(chǎn)兒56例,新生兒窒息19例,經(jīng)積極處理,除2例臀位、極低體重兒搶救無效死亡外,其余皆復(fù)蘇成功。另有6例低體重兒轉(zhuǎn)新生兒科因并發(fā)癥死亡。

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