丁壽娣

(江蘇省揚州市第一人民醫(yī)院血液凈化中心,江蘇揚州,225001)

血液透析是終末期腎衰有效的替代治療方法之一,建立良好的血管通路是進行血液透析的關(guān)鍵,前臂自體動靜脈內(nèi)瘺是目前維持性血液透析患者使用最多的血管通路,自體動靜脈內(nèi)瘺可以反復(fù)穿刺,遠期開放率高,再循環(huán)率低,相對其他血管通路而言,并發(fā)癥少,是目前使用最為普遍的永久性血管通路[1]。此手術(shù)操作簡便,使用壽命長,是最理想的血管通路,因此保護好動靜脈內(nèi)瘺具有重要的臨床意義,本文旨在探討終末期腎病患者動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護理要點,以提高動靜脈內(nèi)瘺術(shù)的成功率。

1 一般資料

本科2004年3月～2011年1月共行動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)156例,其中男96例,女60例。手術(shù)方法均為橈動脈-頭靜脈端端吻合成形術(shù)。造瘺成功的標準:術(shù)后靜脈動脈化明顯,吻合口處可觸及震顫,聽診血管雜音明顯,血流量180～250 mL/min,造瘺失敗的標準:術(shù)后各種原因?qū)е卵茈s音消失,血流量<150 mL/min。

2 護理要點

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理:術(shù)前宣教,介紹手術(shù)的目的和方法,讓患者懂得內(nèi)瘺是最理想的血管通路,是患者的生命線,提高患者對血液透析知識的認識,消除其恐懼心理使患者以積極的心態(tài)去接受手術(shù)。保證醫(yī)患之間的密切配合,使治療得到順利進行。

2.1.2 血管護理:醫(yī)護人員避免在需行動靜脈內(nèi)瘺患者的術(shù)側(cè)肢體行靜脈穿刺或留置套針,抽血輸液使用手背和下肢靜脈,局部皮膚保持清潔,避免術(shù)中感染。

2.2 術(shù)后護理

適當抬高內(nèi)瘺手術(shù)側(cè)肢體,減少肢體水腫。觀察切口是否滲血,如滲血較少,應(yīng)輕壓止血,壓迫時注意保持血管震顫的存在,如出血較多,則通知醫(yī)生進一步處理。聽雜音:術(shù)后在內(nèi)瘺處能觸及震顫,聽到血管雜音,則表示內(nèi)瘺通暢,術(shù)后早期應(yīng)每日多次檢查,以便早期發(fā)現(xiàn)血栓形成,并及時處理。術(shù)后應(yīng)始終避免在內(nèi)瘺側(cè)輸液,輸血及抽血化驗。功能鍛煉:為促進內(nèi)瘺盡快成熟,在術(shù)后24 h后手部可適當做握拳動作,以促進血液循環(huán),防止血栓形成,通常術(shù)后1周且傷口無滲血感染的情況下,每天術(shù)側(cè)手捏橡皮圈數(shù)次,3～5 min/次,2周后,可以在內(nèi)瘺側(cè)肢體測血壓,不但不會引起內(nèi)瘺堵塞,相反可起到內(nèi)瘺鍛煉作用,但禁止在該側(cè)長時間進行血壓監(jiān)測[2]。掌握內(nèi)瘺使用時機:內(nèi)瘺成熟至少需要4周,一般穿刺時間在術(shù)后4～6周,此時靜脈血管動脈化,靜脈管腔擴張,管壁增厚達到下列條件是理想內(nèi)瘺成熟的標志:①內(nèi)瘺血流量≥600 mL/min;②皮下可見靜脈血管直徑>6 mm;③血管處在皮下深度<6 mm;④可供穿刺血管60 mm以上血管邊界清晰可見。過早使用會增加穿刺難度,易發(fā)生出血,血腫及血管狹窄,從而影響內(nèi)瘺的長期使用[3]。

2.3 內(nèi)瘺使用過程中的護理

2.3.1 對瘺管進行評估:首次應(yīng)用動靜脈內(nèi)瘺時,穿刺是否成功直接影響動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命[4],首次應(yīng)用動靜脈內(nèi)瘺時,應(yīng)有經(jīng)驗豐富的護理人員操作。穿刺技術(shù)不熟練,穿刺針反復(fù)進退穿刺可引起皮下滲血或血腫阻塞內(nèi)瘺,同一部位反復(fù)穿刺,血管損傷致纖維化,易致出血和易引發(fā)狹窄,大于實際血流量的過大負壓抽吸易刺激損傷血管,造成血管內(nèi)膜增生狹窄而阻塞內(nèi)瘺,因此穿刺之前應(yīng)充分評估瘺管條件,此過程對穿刺的成功率有關(guān)鍵影響,某些動靜脈內(nèi)瘺血管震顫較彌散,只能依靠觸覺和經(jīng)驗來判斷內(nèi)瘺震顫的走行。

2.3.2 穿刺針型號的選擇:依據(jù)患者情況,大多選擇15～17號內(nèi)瘺不銹鋼穿刺針[5]。注意在穿刺前將患者安置在適當體位,避免不當體位導(dǎo)致導(dǎo)管牽拉變形,穿刺針滑脫。

2.3.3 穿刺點位置:一般將吻合口以上2 cm定為動脈穿刺點,由靜脈穿刺至下肢靜脈[6]。在行新內(nèi)瘺第1次穿刺時,應(yīng)依據(jù)血管具體條件選擇動靜脈穿刺點位置,動脈穿刺點應(yīng)選擇盡量遠離吻合口的地方,待內(nèi)瘺條件成熟時,可往下移,同時上移靜脈穿刺點,動靜脈穿刺點之間距離≥8 cm,降低血液再循環(huán)速度,提高透析的效率和質(zhì)量。

2.3.4 血管穿刺順序:若動脈穿刺未成功,必須行血管局部加壓,避免近心端血管無法充盈,加大再次穿刺的難度,因此穿刺順序首先為近心端,然后為動脈端[7]。

2.3.5 常規(guī)消毒皮膚,穿刺時盡量做到”一針見血”:調(diào)節(jié)內(nèi)瘺針于恰當位置,先用膠布粘貼患者一側(cè)皮膚,盡量拉緊粘貼至對側(cè)皮膚,保持膠布緊繃。內(nèi)瘺針眼處于創(chuàng)口貼覆蓋,并采用交叉固定方式,使用膠布固定針翼底部,再將針尾固定于上臂皮膚。尤其要注意的是,處理新內(nèi)瘺時,應(yīng)注意止血帶結(jié)扎位置,切記不可過下,并且松緊適度,避免由于過于緊繃壓迫內(nèi)瘺血管,使其在穿刺之前或穿刺過程中發(fā)生血腫[8]。

2.3.6 拔針注意事項:于順穿刺針針尖方向距進針點0.5～1.0 cm處,以拇指指腹垂直按壓,然后拔針,拔針應(yīng)迅速,用力要適中。拔針后,以彈性繃帶壓迫穿刺部位,并同時予指壓30 min,按壓力度以不滲血,又能觸到血管震顫感及搏動為準。

[1] 林荷芹,徐麗云,蔡紅芳.維持性血液透析患者行自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)的護理[J].護理與康復(fù),2011,2(10):154.

[2] 王玉柱.血液凈化通路[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:91.

[3] 陳香美.臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:42.

[4] 黃曉群.不同時期動靜脈內(nèi)瘺的護理體會[J].護理實踐與研究,2009,6(3):96.

[5] 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué).第 2版[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2003:136.

[6] 盧燕文.最新血液凈化中心護理操作技術(shù)規(guī)范與質(zhì)量安全控制標準及考核評分實用手冊[M].北京:人民衛(wèi)生科技出版杜,2008:227.

[7] 丁杏紅.維持性血透患者自體動靜脈內(nèi)瘺穿刺技巧與效果分析[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2007,3(10):49.

[8] 盧燕文.最新血液凈化中心護理操作技術(shù)規(guī)范與質(zhì)量控制標準及考核評分實用手冊[M].人民衛(wèi)生出版杜,2008:223.