馮建萍,張 萍,李彤來,嚴(yán)麗潔

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)室,江蘇南京,210029)

疑難手術(shù)的不斷開展和新技術(shù)的廣泛應(yīng)用,使得手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),且對(duì)手術(shù)體位有了新的更高的要求,如何確保手術(shù)體位安置既滿足手術(shù)需求又保證病人安全,需要手術(shù)室護(hù)理人員根據(jù)手術(shù)特點(diǎn)和需要,進(jìn)行研究和探索,制定出手術(shù)體位的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及和手術(shù)需求相適應(yīng)的手術(shù)體位安置標(biāo)準(zhǔn)和流程[1]。本研究應(yīng)用評(píng)判性思維,引入循證護(hù)理的理論,大膽地將截石位進(jìn)行改進(jìn),在隨機(jī)抽樣的基礎(chǔ)上,通過定量定性研究相結(jié)合的方法,摸索出臨床實(shí)用的手術(shù)體位擺放方法,安全可靠,具有實(shí)用性和臨床應(yīng)用價(jià)值。所探討的舒適、科學(xué)、有效的體位擺放方法,將最大限度地保證手術(shù)體位的安全,必將推動(dòng)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和護(hù)理科研的進(jìn)一步開展。

1 一般資料

1.1 一般資料

2009年1月～2011年3月對(duì)本院婦科行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃手術(shù)病例48例,年齡30～60歲,隨機(jī)分為3組,分別采用截石位(傳統(tǒng)組)16例、改良截石位(改良組A)16例、人字形體位(改良組B)16例,無明顯高血壓、心臟病等基礎(chǔ)病。

1.2 方法

成立項(xiàng)目改進(jìn)小組,選擇有一定臨床經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)、樂于奉獻(xiàn)、有創(chuàng)新意識(shí)的骨干參加,充分發(fā)揮大本生的優(yōu)勢(shì),學(xué)習(xí)相關(guān)理論知識(shí),如解剖學(xué)、心理學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、科研課題的設(shè)計(jì)等,明確目標(biāo)、要求以及進(jìn)行具體分工。運(yùn)用循證護(hù)理(EBN),通過循證護(hù)理程序(循證問題、循證支持、循證觀察、循證應(yīng)用),對(duì)手術(shù)患者采取提出問題,循證,施行護(hù)理干預(yù)的一系列護(hù)理措施[2-3]。3組體位均輔以頭低足高,再抬高手術(shù)床頭板,均建立橈動(dòng)脈有創(chuàng)測(cè)壓[4]。

傳統(tǒng)組采用截石位擺放法:患者全麻后采取截石位放置,調(diào)節(jié)托腿架高度,保持患者髖關(guān)節(jié)外展約 45°,屈曲約 90°,膝關(guān)節(jié)彎曲 90°,托腿架支托患者小腿肌肉,小腿水平位放置。改良A組采取改良截石位:肩托位置同傳統(tǒng)組,降低翹腿架的高度至距手術(shù)床面10 cm,垂直方向向外、向后傾斜各40°左右,使大腿與軀干縱軸保持130°～140°角度,減少屈髖角度,大腿、小腿彎曲度 120°～130°。手術(shù)中整體床頭低足高 20°～ 30°,手術(shù)床頭板抬高20°～30°。改良B組采用“人”字形安置法:患者取平臥位,擺放人字形體位,使坐骨結(jié)節(jié)超出手術(shù)臺(tái)上半截約6 cm,左右手緊貼身體并予以固定,分開手術(shù)床腿板約90°,于肩部放置肩托。手術(shù)中整體床頭低腳約30°,抬高手術(shù)床頭胸板 20°～ 30°。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察3組的血流動(dòng)力學(xué)影響,使用麻醉監(jiān)護(hù)儀記錄體位改變前后、變動(dòng)體位(頭低足高位)前后3 min平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、氣道壓等變化。比較3組的手術(shù)時(shí)間差異,為手術(shù)切皮開始至縫合皮膚完成的時(shí)間,單位為小時(shí)(h)。由同一手術(shù)醫(yī)生根據(jù)手術(shù)視野質(zhì)量評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分。

2 結(jié) 果

2.1 3組安置前后血壓、心率變化

傳統(tǒng)組輔以頭低足高位安置后3 min MAP(P<0.01),改良組A輔以頭低足高位安置后3 min MAP(P<0.05)均明顯升高,有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。改良組B輔以頭低足高體位安置前后3 min MAP無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組體位安置前后以及組與組之間HR無明顯差異。見表1。

表1 3組體位安置前及安置后3 min平均動(dòng)脈壓、心率的變化(±s)

表1 3組體位安置前及安置后3 min平均動(dòng)脈壓、心率的變化(±s)

與體位安置前3 min比較,＊＊P<0.01,＊P<0.05。

組別 例數(shù)MAP(mmHg)安置前 安置后HR(次/min)安置前 安置后傳統(tǒng)組 16 92.9±10.7 115.5±9.6＊＊ 82.1±8.8 78.7±8.9改良組A 16 93.4±10.5 101.9±10.7＊ 82.6±3.0 81.3±3.1改良組B 16 93.3±10.4 94.6±9.7 84.6±10.2 84.1±10.2

2.2 手術(shù)后軀體疼痛比較

3組之間改良組B術(shù)后軀體不適的例數(shù)明顯少于傳統(tǒng)組(P<0.05)。改良組B手術(shù)時(shí)間明顯少于傳統(tǒng)組(P<0.01)、改良組 A(P<0.05)。3組手術(shù)野質(zhì)量比較,改良組B明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組,而改良組B與改良組A之間無明顯差異。人字形手術(shù)體位較傳統(tǒng)組、改良組 A對(duì)手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)影響小[5]。

3 討 論

用創(chuàng)新意識(shí)和評(píng)判性思維方式,有計(jì)劃、分步驟對(duì)傳統(tǒng)的截石位進(jìn)行改進(jìn),摸索出一整套婦科手術(shù)體位的評(píng)估及選擇標(biāo)準(zhǔn),保證了手術(shù)體位質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是通過過程管理以及改進(jìn)工作使產(chǎn)品滿足消費(fèi)者需求。它作為新的質(zhì)量管理理論,更注重過程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制[6]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高,婦科手術(shù)的數(shù)量和種類越來越多,腔鏡的使用將越來越普及。腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃、外陰癌淋巴結(jié)清掃,骨盆底修復(fù)重建等亦明顯增加[7]。

成立質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組,通過循證,擬定持續(xù)改進(jìn)和具體的步驟:①細(xì)化截石位的擺放,形成5種改良截石位,消除手術(shù)體位擺放的盲區(qū)。②探討腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃、骨盆底修復(fù)重建等手術(shù)體位。③婦科手術(shù)體位的選擇及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。④術(shù)中體位改變對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)和氣道壓等的影響。⑤單病種手術(shù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)(腹腔鏡全子宮切除手術(shù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo))。⑥改良截石位在婦科腹腔鏡新技術(shù)、新手術(shù)中的應(yīng)用。

需持續(xù)改進(jìn)方面:該例手術(shù)由于手術(shù)需要,體位擺放以后,頭面頸部往往較低(距離手術(shù)床頭側(cè)較遠(yuǎn)),處于麻醉布簾架的下方,不利于術(shù)中的觀察,易出現(xiàn)誤傷。擬對(duì)策的思路:采取一系列保護(hù)措施,如:加強(qiáng)培訓(xùn),提醒手術(shù)團(tuán)隊(duì)的關(guān)注,手術(shù)臺(tái)上不用的器械及時(shí)收回,設(shè)計(jì)發(fā)明一個(gè)保護(hù)架等。關(guān)注實(shí)時(shí)監(jiān)控,評(píng)估貫穿手術(shù)護(hù)理始終。進(jìn)一步探討單病種手術(shù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)。

人字形手術(shù)體位方便手術(shù)醫(yī)生操作,縮短手術(shù)時(shí)間,減輕患者術(shù)后肩痛、膝關(guān)節(jié)痛等不適[8]。詳細(xì)列出改良體位(5種)擺放流程、質(zhì)量考核評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及適應(yīng)范圍。截石位時(shí)如果將雙腿抬高,回心血量將明顯增加,部分患者可能因此超出心臟負(fù)荷繼發(fā)急性肺水腫。減少靜脈血栓的形成,避免因手術(shù)體位固定不當(dāng)引起周圍神經(jīng)損傷[9]。

[1] 張 麗,王艷梅.婦科腹腔鏡手術(shù)與體位相關(guān)的并發(fā)癥分析與護(hù)理對(duì)策[J].國際護(hù)理學(xué)雜志,2006,25(11):908.

[2] 陸金美,金曉紅,曹文學(xué).循證護(hù)理在宮外孕患者健康教育中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2007,11(12):62.

[3] 陶愛琴,何 花.腹腔鏡下廣泛全子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃的手術(shù)配合[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,19(17):2210.

[4] 馮建萍,張 倩,張 萍,等.循證護(hù)理在婦科腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃手術(shù)體位擺放中的應(yīng)用[J].江蘇醫(yī)藥,2010,36(17):2108.

[5] Krarup P M,Rawashdeh Y F.Lower limb compartment syndrome subsequent to surgery in the lithotomy position[J].Ugeskr Laeger,2008,170(18):1539.

[6] 郭 紅.手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體會(huì)[J].臨床護(hù)理,2010,7(38):238.

[7] 任杰平,張秀平.腹腔鏡子宮頸癌廣泛切除術(shù)的手術(shù)配合[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2009,6(12):124.

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