李 芳

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院新生兒醫(yī)療中心,江蘇南京,210008)

醫(yī)療護理風(fēng)險管理是指對患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療護理技術(shù)、藥物、環(huán)境、設(shè)備、醫(yī)療護理制度與程序等風(fēng)險因素進行管理的活動[1]。外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)技術(shù)可減少因反復(fù)穿刺對患兒引起的疼痛刺激,能確保危重新生兒準確、及時地完成輸液計劃,大大降低護理人員的工作量,取得較高的經(jīng)濟、社會效益,但在護理過程中仍然會出現(xiàn)一些并發(fā)癥。本院將醫(yī)療護理風(fēng)險管理方法應(yīng)用于新生兒PICC護理及質(zhì)量控制中,得到了滿意的效果,現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

收集2010年6月～2011年6月使用PICC患兒共39例。其中2010年6月～2010年12月未實施風(fēng)險管理共21例,2011年1月～2011年6月實施風(fēng)險管理共18例。

自2011年1月根據(jù)風(fēng)險管理的方法,首先找出在新生兒PICC置管及維護的過程中常見的風(fēng)險,制定標(biāo)準操作流程及護理質(zhì)量標(biāo)準,組織全科護士學(xué)習(xí),提高風(fēng)險意識,針對PICC護理質(zhì)量標(biāo)準進行質(zhì)量控制,并進行效果評價,統(tǒng)計實施風(fēng)險管理前后6個月PICC使用情況,對比實施風(fēng)險管理前后風(fēng)險的發(fā)生率。

結(jié)果:風(fēng)險管理后與風(fēng)險管理前各種風(fēng)險發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 新生兒PICC護理中常見風(fēng)險種類發(fā)生率比較

2 常見風(fēng)險種類及護理對策

導(dǎo)管阻塞:常見原因有輸液中斷未及時正壓封管、沖封管技術(shù)操作不正確、輸注脂肪乳劑、藥物配伍禁忌等。護理對策:①確保輸液的連續(xù)性,應(yīng)用輸液泵時快進數(shù)秒,并檢查各裝置連接緊密,確定液體已勻速輸注;②外出檢查、輸液結(jié)束時及時應(yīng)用濃度為10 U/mL淡肝素鹽水0.5～1 mL正壓封管;③輸注兩種不同藥物之間,依據(jù)美國靜脈輸液護士協(xié)會(INS)協(xié)會制定的AC-L導(dǎo)管維護最佳實踐標(biāo)準,正確執(zhí)行沖封管護理步驟,沖管液的最小量應(yīng)為導(dǎo)管和附加裝置容量的2倍[2];④持續(xù)輸注脂肪乳劑時,應(yīng)每6 h用生理鹽水沖管,防止脂肪乳劑沉積于導(dǎo)管壁;⑤發(fā)現(xiàn)發(fā)生導(dǎo)管阻塞,應(yīng)于6h內(nèi)應(yīng)用0.5萬U/mL尿激酶進行溶栓[3],嚴禁暴力沖管,否則有導(dǎo)管破裂的危險。

穿刺側(cè)肢體腫脹、液體外滲:主要原因是導(dǎo)管異位,PICC導(dǎo)管尖端的最佳位置應(yīng)位于上腔靜脈的下1/3段,如果導(dǎo)管位置過淺,當(dāng)患兒肢體過度活動或胸腔壓力增大時,易引起導(dǎo)管的移位,出現(xiàn)肢體腫脹、液體滲入胸腔內(nèi),主要表現(xiàn)為穿刺肢體上臂及肩胛部腫脹,如發(fā)生胸腔積液則會影響患兒呼吸,出現(xiàn)呼吸困難。護理對策:①穿刺前準確測量導(dǎo)管插入的深度。樓曉芳[4]認為成人PICC體表測量的方法不適用于新生兒,新生兒PICC的測量方法為從穿刺點起,沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)緣,足月兒加 1 cm,早產(chǎn)兒加 0.5 cm;②穿刺成功后應(yīng)經(jīng)X線攝片準確定位,新生兒尤其是極低出生體重兒存在較大的個體差異,體表長度不能完全反應(yīng)實際置管長度;③護理患兒時動作輕柔,避免穿刺側(cè)肢體過度牽拉;病情允許下采取半臥位,避免胸腔壓力增高,如咳嗽、哭鬧等;④護理時加強上臂及肩背部的觀察,患兒若出現(xiàn)呼吸困難,并進行性加重,應(yīng)警惕液體經(jīng)導(dǎo)管滲入胸腔內(nèi)的可能。

感染:主要原因是在置管和日常維護中未嚴格執(zhí)行無菌操作原則,操作技術(shù)不規(guī)范及患者的個體差異。由于PICC置管是一種侵入性操作,如無菌操作不嚴,日常維護時操作不規(guī)范,極易使病原微生物通過穿刺部位的皮膚、肝素帽、輸液器的接頭、污染的液體進入血液循環(huán),引起局部或全身感染。護理對策:①環(huán)境要求。在進行PICC置管時,環(huán)境整潔,操作前紫外線循環(huán)風(fēng)空氣消毒30 min以上;操作時減少人員流動,避免塵土飛揚;②置管時嚴格無菌操作,穿刺側(cè)肢體從肩部、腋下、上臂至指尖皮膚嚴格消毒,并且提供最大化的無菌屏障;③加強換藥,置管后第1天更換敷料,以后更換1次/周,如有污染應(yīng)及時更換。更換敷料時嚴格執(zhí)行操作流程,皮膚消毒范圍應(yīng)超出3M敷料的面積。更換肝素帽2次/周,使用中如有污染或血液凝集應(yīng)及時更換;④導(dǎo)管相關(guān)性感染起病十分隱匿,臨床表現(xiàn)不典型,常表現(xiàn)為呼吸暫停、喂養(yǎng)不耐受、高熱、氧需求增加、精神反應(yīng)低下等,應(yīng)密切觀察患兒的體溫、精神反應(yīng)、呼吸及進食情況。

[1] 蔡學(xué)聯(lián).護理務(wù)實—風(fēng)險護理[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2003:2.

[2] 王建榮.輸液治療護理實踐指南與實施細則[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2010:1.

[3] 樓曉芳,馬美芳,施小定,等.PICC在極低出生體重兒應(yīng)用中的常見問題及護理[J].中華護理雜志,2004,39(2):98.

[4] 樓曉芳,呂 華,馬美芳,等.經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管在危重新生兒中的應(yīng)用[J].護士進修雜志,2007,22(23):2119.