王勤學(xué)， 楊桂嬌 (山西醫(yī)科大學(xué)解剖教研室， 太原 03000;山西省兒童醫(yī)院耳鼻喉科;通訊作者，Tel:035－435787)

小兒先天性耳前瘺管的手術(shù)治療

王勤學(xué)1，2， 楊桂嬌2*(1山西醫(yī)科大學(xué)解剖教研室， 太原 030001;2山西省兒童醫(yī)院耳鼻喉科;*通訊作者，Tel:0351－4135787)

目的 觀察在不同時期手術(shù)治療小兒先天性耳前瘺管的療效，以確定最佳的手術(shù)方式。 方法 對50例分泌型及感染型的小兒先天性耳前瘺管患兒實(shí)行手術(shù)治療并作隨訪。 結(jié)果 7例分泌型的耳前瘺管患兒術(shù)后無復(fù)發(fā)，26例感染型耳前瘺管切開引流門診換藥，3月后手術(shù)無復(fù)發(fā)，17例感染型在感染期手術(shù)的耳前瘺管患兒中有2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率11.7%。 結(jié)論 小兒先天性耳前瘺管在分泌型及感染完全控制后手術(shù)是有效、快捷的治療方法，而且在感染期也可以手術(shù)。

耳前瘺管; 外科手術(shù); 兒童

小兒先天性耳前瘺管是小兒耳鼻咽喉科常見的一種先天性疾病，分為單純型、感染型和分泌型［1］.感染型占先天性耳前瘺管發(fā)病的82.58%，分泌型占3.87%，單純型占13.15%，其中單純型終生不發(fā)生感染，可不必手術(shù)。但只要發(fā)生1次耳前瘺管感染，則有反復(fù)發(fā)作的傾向，需手術(shù)切除瘺管。只要是初次感染，局部潰爛遷延不愈，甚至合并膿腫，局部充血不太嚴(yán)重，都需手術(shù)治療。本文通過分析2009－2010年我院手術(shù)治療的50例小兒先天性耳前瘺管，探討手術(shù)時機(jī)選擇及確定最佳的手術(shù)方式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2009－01～2010－01我科收治的先天性耳前瘺管患者50例，年齡1－13歲，平均4.9歲，女27例，男23例。既往有感染病史43例，處于感染期手術(shù)的17例，分泌型有7例，外院手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)4例，本院手術(shù)后2月復(fù)發(fā)2例。臨床表現(xiàn):耳輪腳處可見瘺口，瘺口擠壓可見白色皮脂樣物，有微臭。感染時瘺口周圍皮膚局部隆起，疼痛，有的溢膿液，部分患兒局部皮膚潰破，部分患兒瘺管口下方形成皮膚條索狀瘢痕。

1.2 圍手術(shù)期治療 分泌型和感染膿腫已切開引流無炎癥反應(yīng)的，完善術(shù)前檢查。感染型瘺口下方局部皮膚隆起明顯有波動感的或已潰破形成瘺口的，于耳輪腳前最隆起處或有白色膿點(diǎn)處做切口約0.6－1 cm，注意保護(hù)瘺口，膿液溢出后用1% －3%雙氧水清洗膿腫腔，5 ml注射器接8號鈍針頭(自制)自瘺管口處沖洗，脂粉狀腐物由膿腫切口流出，再用0.9%氯化鈉溶液5－10 ml沖洗，然后用0.5%碘伏2－5 ml由瘺口注入管腔內(nèi)，最后在膿腫腔中置橡皮引流條，次日，觀察引流條情況，如有膿液或豆渣樣液滲出，按上述方法沖洗，再放置引流條。如無膿液或豆渣樣液，外用小紗布包扎，填入涂有紅霉素眼膏的油紗條，周圍紅腫不能完全消退，切口或膿腔肉芽組織形成，此時可以準(zhǔn)備手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法 常規(guī)消毒，全身麻醉，術(shù)前于耳前瘺口內(nèi)注入少許亞甲藍(lán)溶液，對于術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，術(shù)前不用亞甲藍(lán)，術(shù)中使用顯微鏡(放大5－5.5倍)尋找遺留的瘺管組織。沿瘺管周緣作橫梭形小切口，切口耳屏側(cè)一端沿耳輪腳緣向后延伸至耳屏上緣返折向下，沿耳屏緣切開，至耳屏間切跡附近，沿耳屏軟骨膜表面銳性分離形成耳屏前皮瓣。掀起皮瓣，暴露其下方瘺管，用艾利斯鉗夾住瘺管外口，牽拉瘺管，用針狀單級電刀將瘺管壁與周圍軟組織作銳性分離，一直剝離至盲端并摘除。既往有感染病史并作切口引流瘢痕愈合者，可見術(shù)腔有纖維結(jié)締組織增生，為防止術(shù)后瘢痕形成過多，先用刮匙盡可能徹底刮除炎癥腫脹組織及肉芽組織，再將纖維結(jié)締組織部分切除，將瘺管等及其分支徹底切除，有的需切除瘺管穿過的部分耳廓軟骨。對感染次數(shù)少，瘺管口周圍皮膚正常者用5－0可吸收線作皮內(nèi)縫合;感染次數(shù)多，皮損面積大者術(shù)中可在瘺口與囊腫間另作減張切口，2個切口采用S型錯位縫合。皮損面積特別大的，可以仔細(xì)測量耳前皮膚缺損，在耳后取與耳前皮膚缺損同樣大小的耳后帶蒂皮瓣，蒂部在耳輪上方的顳部，旋轉(zhuǎn)至耳前修復(fù)其皮膚缺損，分離耳后皮下組織，直接縫合耳后切口，以凡士林油紗布加壓包扎耳前皮瓣，術(shù)后創(chuàng)面無需引流，術(shù)后7 d拆線。

2 結(jié)果

全組50例患者中7例分泌型耳前瘺管和26例感染型耳前瘺管在門診切開引流換藥后，無炎癥反應(yīng)后手術(shù)，4例外院手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，術(shù)中使用顯微鏡下尋找瘺管組織。全部病例術(shù)后隨訪6月，其中21例電話隨訪，無失訪。17例感染型在感染期手術(shù)的耳前瘺管患兒中，2例術(shù)后2月復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率11.7%，再次手術(shù)。全部病例術(shù)后21 d到門診查看皮膚切口恢復(fù)情況，皮瓣存活良好，傷口一期愈合，傷口瘢痕隱蔽，外觀良好。

3 討論

3.1 病理 先天性耳前瘺管是一種常見的常染色體顯性遺傳病，為胚胎時期形成耳廓的第1、2鰓弓的6個小丘樣結(jié)節(jié)融合不良或第1鰓溝封閉不全所致，國內(nèi)抽樣調(diào)查，其發(fā)生率達(dá)1.2%，可一側(cè)或雙側(cè)發(fā)病，單側(cè)和雙側(cè)之比約為4∶1。男女之比約為17∶1。瘺管的開口很小，多位于耳輪腳前部，其次為耳輪腳基部、耳前部。大多數(shù)可見于這3個部位，少數(shù)可在耳廓之三角窩或耳甲腔部［2］。另一端為盲管。瘺管深淺長短不一，通常在1－1.5 cm，可見分支，常見分支三處:上方一支有的擴(kuò)展至耳輪內(nèi)上約0.5 cm處;另一支可延伸至耳輪腳;下方一支擴(kuò)大呈囊袋，感染后的囊袋全被破壞，粘連纖維素或肉芽組織增生，其表皮往往呈暗紅色，有的深入耳廓軟骨內(nèi)，有的可深展入外耳道深部，或向外到達(dá)乳突表面。管腔壁為復(fù)層鱗狀上皮，具有毛囊、汗腺、皮脂腺等。病理肉眼觀，皮膚標(biāo)本表面有瘺管口，瘺管為分支或彎曲盲管狀結(jié)構(gòu)。管壁為纖維結(jié)締組織，內(nèi)覆復(fù)層鱗狀上皮，或假復(fù)層纖毛柱狀上皮，有時兩者兼有，或伴有慢性炎癥。深部管壁內(nèi)有的有彈力軟骨。

3.2 診斷 一般無癥狀，偶爾局部發(fā)癢，檢查時僅見外口為皮膚上一個小凹，擠壓可有少量白色皮脂樣物，有微臭。感染時，局部紅腫、疼痛、溢膿液，重者周圍組織腫脹，皮膚可以潰破成多個漏孔。排膿后，炎癥消退，可暫時愈合，但常反復(fù)發(fā)作，形成瘢痕，多見于耳屏前上方發(fā)際附近，瘺管深長者，可影響耳道軟骨部及耳廓，一般不波及耳后溝及耳道骨部。耳前瘺管的診斷并不難，但要區(qū)分簡單與復(fù)雜。我科采用眼科探針，將一端緩慢順瘺口插入，輕輕試探，邊探邊插，若瘺管長于2－3 cm，估計(jì)分支多的，取出探針，用40%碘化油造影［3］，拍片，觀察瘺道長度及分支情況。

3.3 感染期換藥 膿腫形成時選擇波動感最明顯的耳前下方常規(guī)碘伏消毒，局部麻醉后膿腫波動處作縱形切口，注意切口勿過低以及過小，過低可能損傷腮腺管，影響傷口愈合;切口過高、過小均不利于傷口內(nèi)膿液的引流。切開后用刮匙刮盡腔內(nèi)膿液，可將膿液取出作細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，然后用1%－3%雙氧水沖洗膿腔，脂粉狀腐物由膿腫切口流出，再用生理鹽水沖洗，然后用0.5%碘伏由瘺口注入管腔內(nèi)，最后在膿腫腔中置橡皮引流條，次日，觀察引流條情況，如有膿液或豆渣樣液滲出，按上述方法沖洗，再放置引流條。如無膿液或豆渣樣液，外用小紗布包扎，填入涂有紅霉素眼膏的油紗條，術(shù)后填塞一定要壓緊，防止有死腔形成，以免傷口繼續(xù)滲出形成膿液，將無菌紗布遮蓋傷口固定。

3.4 手術(shù)切口［4］聯(lián)合耳屏緣切口，該切口特點(diǎn)是切口大部分在隱蔽的耳屏緣;顳淺動脈在耳屏前上下方各分出一小分支，耳屏正前方除主支外無大的血管，因而耳屏皮瓣既有良好血供又不易引起出血，掀起皮瓣后，在敞開術(shù)野、切口無張力和無出血狀態(tài)下手術(shù)，較傳統(tǒng)切口更清楚暴露瘺管，易進(jìn)行深部、復(fù)雜性瘺管切除，利于辨認(rèn)血管神經(jīng)，避免誤傷。對于瘺管開口遠(yuǎn)離耳屏的病例，可作單獨(dú)瘺口周圍小梭狀切口切開瘺管口，另作耳屏緣切口翻開皮瓣聯(lián)合切除瘺管。雙梭形切口，在耳前瘺管口周圍作一小梭形切口。另于炎癥組織處，根據(jù)炎癥組織的大小，作第2個較大梭形切口，切開皮膚后，在美藍(lán)著色外組織，銳性分離。兩梭形切口的皮膚呈S型錯位縫合。

3.5 術(shù)中標(biāo)志尋找 術(shù)中可根據(jù)美藍(lán)染色尋找標(biāo)志;或術(shù)中用探針引導(dǎo);或術(shù)中使用硬膜外導(dǎo)管自瘺口插入，特別是對于曾感染者，注意可以縫一針，以免分的時候?qū)⑵鋷С鰜?或在手術(shù)顯微鏡(放大5－5.5倍)下操作，用眼科剪沿瘺管走行方向破開瘺管主干，瘺口下方為囊狀膨大，容易分離，至分支處再沿分支走向破開分支，分離瘺管周圍瘢痕，游離瘺管，一直可以追蹤至盲端。如瘺管伸入至耳輪軟骨深面，如不易分離，可切除部分軟骨［5］。

3.6 感染期手術(shù) 手術(shù)時機(jī)［6］:膿腫已自行穿破或經(jīng)切開引流，經(jīng)抗感染治療后體溫已獲控制，白細(xì)胞計(jì)數(shù)已正常，感染區(qū)周圍皮膚無明顯紅腫，感染區(qū)無明顯膿液的情況下進(jìn)行。

在感染期施行瘺管切除術(shù)有如下特點(diǎn):①病變組織較健康組織脆，分界較清楚，容易分離，切除徹底;②患者愿意在感染期接受手術(shù)治療;③省時、省錢;④手術(shù)前、后采取適當(dāng)?shù)目垢腥局委?，手術(shù)創(chuàng)面可以Ⅰ期愈合;⑤用于較單純、感染區(qū)范圍不大、表面皮膚糜爛的先天性耳前瘺管患者的治療。

3.7 切口縫合處理 可以采用褥式縫合，勿遺留死腔，勿分層縫合。皮膚缺損大的用耳后帶蒂皮瓣一期修復(fù)［7］。耳后帶蒂皮瓣技術(shù)的注意點(diǎn):①皮瓣的蒂位于耳輪上方的顳部，以利旋轉(zhuǎn)縫合時減小張力。②皮瓣的長寬比不宜超出3∶1，否則可能導(dǎo)致皮瓣壞死。③皮瓣厚度:耳前軟組織缺損深淺相仿。④術(shù)后皮蒂處不可加壓包扎，以免影響血供。⑤耳后取皮瓣后形成的傷口，需沿傷口行皮緣下游離后再縫合。⑥術(shù)后常規(guī)不換藥。⑦避免使用血管收縮藥。

通過對以上措施的分析及注意就能提高小兒先天性耳前瘺管手術(shù)切除成功率，降低復(fù)發(fā)率，減少術(shù)后切口瘢痕，做到小兒高興，家長滿意。

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1007 －6611(2011)01 －0078 －03

10.3969/J.ISSN.1007 －6611.2011.01.021

王勤學(xué)，男，1974－03生，在職碩士，副主任醫(yī)師，E-mail:ty-wqx@sohu.com.cn.

2010－10－18］