西安市紅十字會醫(yī)院(西安 710054) 金善汝 鄭 江 張明宇 楊 鎮(zhèn)

2008年6月至2010年8月,我們對 46例髕骨脫位并髁面骨折患者進(jìn)行了關(guān)節(jié)鏡檢查及關(guān)節(jié)鏡治療?，F(xiàn)將觀察結(jié)果報道如下。

資料與方法

1 一般資料 本組 46例,女 40例,男6例;平均年齡 l2歲。均有膝關(guān)節(jié)外傷史或運動扭傷史,多為膝關(guān)節(jié)外翻外旋扭傷。就診時間平均在 12d,受傷時大部分病人感到髕骨有向側(cè)方錯動的彈響。股骨外髁骨軟骨骨折 15例,髕骨軟骨骨折 20例,髕骨軟骨及股骨外髁軟骨破損 5例,股骨內(nèi)髁骨軟骨骨折 3例。30例膝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X線片顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)有游離小骨折片,髕骨或股骨髁關(guān)節(jié)面有缺損,6例 CT顯示髕骨或股骨髁關(guān)節(jié)面有缺損或膝關(guān)節(jié)內(nèi)有游離骨塊,有 10例 X線或 CT檢查陰性的患者行 M RI檢查提示:膝關(guān)節(jié)有積液,膝關(guān)節(jié)內(nèi)有游離小骨折片,髕骨或股骨髁關(guān)節(jié)面有缺損。

2 方 法 采用硬膜外麻醉,患者取仰臥位,大腿中上段扎止血帶,常規(guī)膝關(guān)節(jié)前外及前內(nèi)側(cè)入路,關(guān)節(jié)鏡探查各間窒。關(guān)節(jié)鏡下動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)所有患者的髕骨均明顯出現(xiàn)向外側(cè)移位的傾向,在伸直位時,髕骨很容易向外側(cè)推動,在屈膝 20°時,可發(fā)現(xiàn)髕骨中央嵴與滑車凹的最低點不呈對應(yīng)關(guān)系,向外側(cè)移位。清理關(guān)節(jié)腔,清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血,小的軟骨碎塊予以摘除,以刨削器、離子刀清理軟骨缺損處,使之邊緣平滑。對較大游離骨軟骨塊小心取出。若 Q角小于 20度,關(guān)節(jié)鏡下行外側(cè)支持帶松解,松解的范圍為髕骨外緣股四頭肌外側(cè)頭腱附交界處到髕韌帶外緣擴(kuò)張部,應(yīng)距髕骨外緣約 5mm至1cm,首先分離深層支持帶,然后分離淺層支持帶,當(dāng)皮下組織清晰可辨時,說明松解完成內(nèi)側(cè)支持帶緊縮。若 Q角大于 20度,關(guān)節(jié)鏡處理后,膝關(guān)節(jié)前正中切口,暴露脛骨結(jié)節(jié),從脛骨結(jié)節(jié)處取 2cm×3cm骨片,向內(nèi)側(cè)移,交換位置,3枚門型釘固定。術(shù)后所有患者均冰敷 24h,行下肢支具外固定,麻醉消失后,即開始進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練,次日開始膝關(guān)節(jié)伸屈等張收縮鍛煉股四頭肌。1～ 2周支具膝關(guān)節(jié)在 0～ 30°范圍活動,3～ 4周支具膝關(guān)節(jié)在 0～ 60°范圍活動,5～ 6周支具膝關(guān)節(jié)在 0～ 90°范圍活動,7周左右完全恢復(fù)正常角度。

3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用 SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s),統(tǒng)計學(xué)分析治療前后采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

本組病人術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動正常,均未發(fā)生再脫位,亦未殘留髕骨半脫位。膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。隨訪 8～18個月。根據(jù)術(shù)前和最后一次隨訪獲得的 Lysholm評分和 Tegner運動評級進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評定。其中Lysholm評分術(shù)前 25～ 70(42.50±6.35)分,術(shù)后 63～ 100(78.33±5.10)分。Tegner分級術(shù)前 0～ 3(1.35± 0.83)級。術(shù)后 2～ 7(4.35± 1.03)級。術(shù)后 Lysholm評分和 Tegner運動評級比術(shù)前均明顯提高。差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

討 論

髕骨脫位并髁面骨折多由間接暴力所導(dǎo)致,一般發(fā)生于運動過程中,該病臨床癥狀缺乏特異性,診斷需結(jié)合臨床、影像學(xué)和關(guān)節(jié)鏡檢查。對于患者傷后短時間內(nèi)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)重度腫脹,穿刺發(fā)現(xiàn)血性積液,髕骨內(nèi)側(cè)緣壓痛,有時在該部位可有空虛感而無法得出合理的病因解釋時,應(yīng)考慮髕骨脫位可能,并向患者詳細(xì)詢問病史[1,2]。CT和 MRI檢查能對診斷提供幫助,可以發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)積液、髕骨和股骨滑車部位的軟骨損傷及其下軟骨下骨的挫傷和淤血,并可觀察到內(nèi)側(cè)支持結(jié)構(gòu)(包括持帶和內(nèi)側(cè)髕股韌帶)的撕裂[3]。對外傷后關(guān)節(jié)積液、交鎖的患者,應(yīng)警惕有關(guān)節(jié)內(nèi)骨軟骨骨折的可能。X線、CT適合門診檢查,但要注意的是軟骨在 X線和 CT片中均不顯影。當(dāng)骨折片小或受檢查條件限制,容易漏診。M RI已成為膝關(guān)節(jié)損傷的首選檢查方法,其軟組織分辨率高,能夠多方位成像,理論上能顯示骨軟骨骨折,但需要多方位多序列的掃描,對操作人員要求較高,且骨折片較小時往往與關(guān)節(jié)內(nèi)的積液、滑膜、脂肪墊等相混淆。所以該病 X線、CT及 M Rl實際檢出率并不高,容易漏診。而關(guān)節(jié)鏡檢查可以直接觀察關(guān)節(jié)腔內(nèi)損傷情況,確定有無骨折并進(jìn)行相應(yīng)的治療。在關(guān)節(jié)鏡術(shù)中可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)血腫、游離體軟骨碎片、髕骨向外側(cè)半脫位以及軟骨損傷與骨折。根據(jù)髕股關(guān)節(jié)紊亂和自行復(fù)位的機(jī)制,撞擊多發(fā)生在髕骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面和股骨外側(cè)髁[4,5],故需要對這些部位仔細(xì)探查,可同時發(fā)現(xiàn)髕骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊的撕裂。我們通過關(guān)節(jié)鏡可以直接看到髕股關(guān)節(jié)的嚙合關(guān)系,還可判斷軟骨損傷情況,可了解其退變程度,確定手術(shù)方法,及術(shù)后療效。因此,關(guān)節(jié)鏡檢查是確診髕骨脫位并髁面骨折的最佳手段。

髕骨脫位并髁面骨折治療目的是還原髕股關(guān)節(jié)的正常對合關(guān)系,恢復(fù)髕骨正常運動軌跡。關(guān)節(jié)鏡下軟組織平衡術(shù)是一種簡便且創(chuàng)傷小的手術(shù),通過髕骨外側(cè)支持帶松解或輔以內(nèi)側(cè)支持帶緊縮達(dá)到膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的平衡狀態(tài)。關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)外側(cè)支持帶松解術(shù)是采用關(guān)節(jié)鏡觀察髕股關(guān)節(jié)關(guān)系,關(guān)節(jié)內(nèi)切斷所有緊張的髕骨外側(cè)結(jié)構(gòu):支持帶、滑膜、股外側(cè)肌止點,具有切口小、創(chuàng)傷小、早期活動、恢復(fù)好等優(yōu)點。同時可對關(guān)節(jié)內(nèi)病變進(jìn)行相應(yīng)處理,如切除破裂的半月板,清除軟骨碎屑,對增生的滑膜及碎裂軟骨進(jìn)行刨削處理,大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔,清除了炎癥介質(zhì)。術(shù)中可觀察到外側(cè)支持帶松解后,髕骨中心內(nèi)移,與股骨髁間凹嚙合關(guān)系明顯好轉(zhuǎn)。這不僅是糾正了髕骨的力線,更重要的是降低了髕股關(guān)節(jié)面的接觸壓,改變了軟骨的痛性接觸面,阻斷了惡性循環(huán)。本組患者通過術(shù)前影像學(xué)資料及查體結(jié)果,了解膝關(guān)節(jié)周圍軟組織平衡狀態(tài),為術(shù)式選擇提供了依據(jù)。若 Q角小于 20度,關(guān)節(jié)鏡下行外側(cè)支持帶松解,松解的范圍為髕骨外緣股四頭肌外側(cè)頭腱附交界處到髕韌帶外緣擴(kuò)張部,應(yīng)距髕骨外緣約 5mm至1cm,首先分離深層支持帶,然后分離淺層支持帶,當(dāng)皮下組織清晰可辨時,說明松解完成內(nèi)側(cè)支持帶緊縮。若 Q角大于 20度,關(guān)節(jié)鏡處理后,膝關(guān)節(jié)前正中切口,暴露脛骨結(jié)節(jié),從脛骨結(jié)節(jié)處取 2cm×3cm骨片,向內(nèi)側(cè)移,交換位置,3枚門型釘固定。術(shù)后加強(qiáng)股四頭肌功能鍛煉,尤其是股內(nèi)側(cè)肌的力量訓(xùn)練。本組患者術(shù)后膝前痛癥狀明顯緩解,術(shù)后復(fù)查膝關(guān)節(jié)功能明顯提高。

[1] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷 [M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:419.

[2] 朱寶玉,王萬春,梁培雄,等.MRI在急性膝關(guān)節(jié)損傷中的應(yīng)用價值[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2007,22(9):750.

[3] 楊文元,楊廣遠(yuǎn).粗絲線固定治療髕骨軟骨面骨折四例[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21(7):523.

[4] 戈朝暉,李 平,王自立.青少年髕骨骨軟骨骨折 [J].臨床骨科雜志,2006,9(1):37.

[5] 劉德俊,嚴(yán)益軍,王興平,等.急性滑脫性髕股關(guān)節(jié)撞擊癥的治療觀察[J].中國誤診學(xué)雜志,2007,7:5206.