西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科(西安 710061) 姜海濤 王 兵 謝江濤

高血壓腦出血(HICH)是指高血壓狀態(tài)所引起的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血,多發(fā)生在 50～60歲具有高血壓動(dòng)脈硬化的人群。 HICH發(fā)病急、病情重、病死率高(40%～50%),病殘率也高(占生存者的 50%～ 85% )[1],成為危害人類健康的重大疾病之一。致殘和死亡原因主要為急性血腫期顱內(nèi)占位及出血本身對(duì)腦及血管損害引起的一系列病理變化。早期外科手術(shù)清除血腫、降低顱內(nèi)壓,使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能性,防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化,打破危及生命的惡性循環(huán)[2],理論上可以降低致殘率和病死率。一項(xiàng)關(guān)于高血壓腦出血內(nèi)外科規(guī)范化治療療效比較的多中心隨機(jī)前瞻性研究表明[3],外科組近期和遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于內(nèi)科組。外科手術(shù)清除血腫方式主要有傳統(tǒng)的骨瓣開顱血腫清除術(shù),小骨窗開顱血腫清除術(shù)和微侵襲手術(shù)。手術(shù)方式對(duì)預(yù)后的影響目前研究較少,其療效也存在較大爭議,既往的研究多就開顱和微創(chuàng)術(shù)式進(jìn)行對(duì)比研究[4],而就開顱兩種術(shù)式研究較少。本研究對(duì)骨瓣開顱和小骨窗開顱清除血腫兩種術(shù)式進(jìn)行對(duì)比研究,探討兩種手術(shù)方式的療效及安全性。

資料與方法

1 研究對(duì)象 收集 2003年 5月至 2008年 5月期間在西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治且病例資料、影像學(xué)資料完整的 84例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者,診斷符合 1995年全國第四屆腦血管病會(huì)議確定的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除:發(fā)生在基底節(jié)區(qū)以外其他部位的 HICH患者;出血量大且破入腦室;頭顱 CT示腦腫脹明顯,中線移位明顯者(大于 10mm);術(shù)前深昏迷、腦疝形成;合并其他臟器功能不全者;所有病例均排除單純瘤卒中、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形及全身性疾病如血液病等引起的腦出血。

2 方 法 在接受開顱清除血腫的病例中,骨窗直徑約 3cm的歸為小骨窗組,骨窗直徑大于 6cm的歸為骨瓣開顱組。收集兩組患者的病例資料:性別、年齡、出血量、發(fā)病至入院時(shí)間、術(shù)前意識(shí)狀態(tài)、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)后 3d內(nèi)意識(shí)情況、術(shù)后并發(fā)癥、再出血,死亡病例,住院時(shí)間,出院時(shí) GOS評(píng)分等。

3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①近期療效采用術(shù)后 3d內(nèi)意識(shí)恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià),清醒和按意識(shí)分級(jí)Ⅰ級(jí)的病例視為意識(shí)恢復(fù)良好,余為恢復(fù)不良。②中遠(yuǎn)期療效采用出院時(shí) Glasgow結(jié)果評(píng)分(GOS)進(jìn)行評(píng)價(jià),GOS評(píng)分 4級(jí)和 5級(jí)的病例視為恢復(fù)良好,余為恢復(fù)不良。③對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后再出血率、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)等進(jìn)行比較。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和圖表制作,計(jì)量資料用表示,計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示,兩組資料均數(shù)比較用 t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn),以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者的一般資料 見附表。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn),住院治療的 84例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血。按照分組標(biāo)準(zhǔn),骨瓣開顱組 47例,小骨窗開顱組 37例。兩組病例在年齡、出血量、意識(shí)狀態(tài)、發(fā)病至入院時(shí)間、手術(shù)時(shí)機(jī)等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

附表 兩組患者治療前特征比較

2 術(shù)后意識(shí)恢復(fù)情況 骨瓣開顱組意識(shí)恢復(fù)良好 33例,不良 14例,恢復(fù)率 70.2%;小骨窗開顱組意識(shí)恢復(fù)良好 28例,不良 9例,恢復(fù)率 75.6%。經(jīng)卡方檢驗(yàn),兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)。

3 出院時(shí) GOS評(píng)分 骨瓣開顱組出院時(shí)恢復(fù)良好 32例,恢復(fù)不良 15例;小骨窗開顱組出院時(shí)恢復(fù)良好 23例,恢復(fù)不良 14例。經(jīng)卡方檢驗(yàn),兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)。

4 病死比值比 骨瓣開顱組共死亡 2例,病死比值比 2/47,死亡原因:1例死于再出血,另 1例死亡原因不明;小骨窗開顱組共死亡 6例,病死比值比 6/37,死亡原因均為術(shù)后再出血。病死比值比小骨窗組高于骨瓣開顱組,但兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

5 術(shù)后再出血 骨瓣開顱組再出血 2例,其中發(fā)生在術(shù)后 3d以內(nèi) 2例,3d以后 0例;小骨窗開顱組再出血 7例,其中發(fā)生在術(shù)后 3d以內(nèi) 6例,3d以后 1例,兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

6 術(shù)后并發(fā)癥 骨瓣開顱組共出現(xiàn)并發(fā)癥 18例,其中腹瀉 6例,肺部感染 9例,消化道出血 2例,泌尿系感染 1例,肛周膿腫 1例,靜脈炎 1例;小骨窗開顱組共出現(xiàn)并發(fā)癥 6例,其中肺部感染 3例,腹瀉 1例,一過性腎功能衰竭 1例,腦梗塞 1例,兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

7 住院時(shí)間 由于死亡病例對(duì)住院時(shí)間影響較大,本研究分兩種情況比較:包含死亡病例和去除死亡病例。包含死亡病例:骨瓣開顱組平均住院 25.57±11.55d,最短 4d,最長 55d;小骨窗開顱組平均住院 14.81±8.28d,最短 1d,最長 34d。 去除死亡病例(其中骨瓣開顱組 2例,小骨窗組 6例):骨瓣開顱組平均住院26.47±10.97d,最短 7d,最長 55d;小骨窗開顱組平均住院 17.06±6.93d,最短 5d,最長 34d。兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

討 論

骨瓣開顱清除血腫是傳統(tǒng)的手術(shù)方式,骨瓣大小可為 8～ 10cm×10～ 12cm,于顳上或顳中回血腫距皮層最淺處切開腦組織,或經(jīng)側(cè)裂剪開蛛網(wǎng)膜牽開腦組織經(jīng)島葉至血腫腔,在直視下清除血腫。小骨窗開顱術(shù)式是傳統(tǒng)術(shù)式的改進(jìn)趨向微創(chuàng)化,采用耳前皮膚小弧形切口,鉆孔后用咬骨鉗擴(kuò)大骨窗,直徑約 2.5～ 3.0cm,直視顯微鏡下清除血腫,在以往的報(bào)道中取得了較好的效果[5,6]。從本研究的結(jié)果來看,骨瓣開顱和小骨窗開顱兩種術(shù)式對(duì)改善患者術(shù)后意識(shí)和遠(yuǎn)期神經(jīng)功能恢復(fù)無明顯差異。分析原因可能如下:兩者均能直視下清除大部分或全部血腫,迅速解除血腫的占位效應(yīng),有效地降低顱內(nèi)壓,終止血腫對(duì)腦組織的毒性作用,為早期清醒及遠(yuǎn)期神經(jīng)功能恢復(fù)提供了條件。傳統(tǒng)的骨瓣開顱術(shù)式由于其創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)后并發(fā)癥多,現(xiàn)已較少采用,小骨窗術(shù)式則較好地解決了這些問題,越來越多地被臨床醫(yī)師所采用。

1 小骨窗術(shù)式的選擇 小骨窗術(shù)式開顱簡單,可迅速直達(dá)血腫腔,直視下清除血腫,盡早解除壓迫,降低顱內(nèi)壓,恢復(fù)受壓的神經(jīng)組織,適用于大部分 HICH患者。血腫量大小是否影響術(shù)式的效果目前尚不清楚,有學(xué)者[7]對(duì)出血量較大且并發(fā)腦疝的病例采用小骨窗術(shù)式取得了較好的效果,對(duì)于出血量大,腦水腫不明顯者,即使術(shù)前有腦疝早期表現(xiàn)也可選擇小骨窗開顱術(shù)式,本研究也發(fā)現(xiàn)對(duì)于出血量較大的患者采用小骨窗術(shù)式其療效滿意,考慮可能因其主要為血腫占位效應(yīng)引起,小骨窗開顱手術(shù)時(shí)間短,創(chuàng)傷小,亦能達(dá)到清除血腫、解除占位效應(yīng),降低顱內(nèi)壓的效果。

2 小骨窗手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 目前 HICH的病理生理學(xué)已證實(shí),通常發(fā)病 20～30min出血即逐漸停止,同時(shí)形成血腫,其后 6～7h血腫周圍開始出現(xiàn)血清滲出,血腫分解釋放的多種活性物質(zhì)如血紅蛋白、凝血酶等導(dǎo)致周圍腦組織繼發(fā)病理損害主要表現(xiàn)為腦水腫,隨著時(shí)間延長,這種繼發(fā)性改變不斷加重,乃至形成惡性循環(huán)。因此目前多主張?jiān)谠诔缙?距發(fā)病 7h內(nèi))行手術(shù)治療。但也有學(xué)者指出超早期血腫尚未穩(wěn)定,在超早期手術(shù)再出血風(fēng)險(xiǎn)較大。本研究結(jié)果也表明,小骨窗組 7例再出血患者中有 5例發(fā)生在超早期手術(shù)的病例,其中 6例死亡。因此如何控制術(shù)后再出血是保證小骨窗術(shù)式療效的重要因素。本組結(jié)果表明超早期采用小骨窗術(shù)式時(shí)再出血率高,與以往的報(bào)道有出入[8],分析原因可能是多方面的,除了超早期血腫尚未穩(wěn)定以外,可能與術(shù)前定位不精確、術(shù)者顯微技術(shù)不高及術(shù)后血壓控制不穩(wěn)等因素有關(guān)。小骨窗術(shù)式由于受到骨窗大小的影響,術(shù)前精確定位非常重要,如果定位不準(zhǔn),導(dǎo)致血腫未置于視野中心,周邊血腫暴露不滿意勢(shì)必給術(shù)中止血帶來很大困難。另外,小骨窗術(shù)式對(duì)顯微技術(shù)要求較高,術(shù)中應(yīng)及時(shí)調(diào)整顯微鏡視野角度,不應(yīng)盲目吸引清除血腫,對(duì)于粘連很牢固的附壁小血塊不可強(qiáng)行清除,以免引起新的出血,不必追求完全清除血腫,只要有效減壓即可。術(shù)后宜將血壓控制在 130～150/70～90mmHg左右,尤其是舒張壓在 90mm Hg以下是控制術(shù)后再出血的重要措施。通過以上措施,可以減少小骨窗術(shù)式術(shù)后再出血的發(fā)生率。因此,對(duì)于小骨窗術(shù)式,凡是有手術(shù)指征者,應(yīng)盡早手術(shù),不宜等待觀察。

微侵襲是當(dāng)代神經(jīng)外科的發(fā)展方向,微創(chuàng)在HICH的治療中應(yīng)用越來越廣泛,小骨窗開顱術(shù)式具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),其療效肯定,只要掌握好手術(shù)適應(yīng)證、顯微技術(shù)及術(shù)后處理,可達(dá)到較好的效果。

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