李曉郛

（華東政法大學(xué)，上海 200042）

論《罪犯保外就醫(yī)疾病傷殘范圍》的完善

李曉郛

（華東政法大學(xué)，上海 200042）

1990年底發(fā)布的《罪犯保外就醫(yī)疾病傷殘范圍》，其確立的罪犯保外就醫(yī)傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)在今天看來，部分內(nèi)容顯得陳舊、落后，問題主要集中在部分鑒定標(biāo)準(zhǔn)客觀性不足甚至是完全以主觀性指標(biāo)為依據(jù)，同時鑒定標(biāo)準(zhǔn)用詞與中國醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀不符以及《罪犯保外就醫(yī)疾病傷殘范圍》第三十條用語不詳也是值得關(guān)注的問題。本文參考了2007年浙江省有關(guān)部門依其做出的細(xì)化規(guī)定，結(jié)合目前中國醫(yī)學(xué)鑒定領(lǐng)域的發(fā)展，提出修改意見，希望有關(guān)部門盡快厘定出標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)化規(guī)則，實現(xiàn)刑罰和保護(hù)人權(quán)的雙重價值。

保外就醫(yī)；疾?。昏b定標(biāo)準(zhǔn)；罪犯

監(jiān)獄保外就醫(yī)制度屬于暫予監(jiān)外執(zhí)行刑罰制度的一種。根據(jù)《中國人民共和國監(jiān)獄法》和《中華人民共和國刑事訴訟法》的規(guī)定，被判處無期徒刑、有期徒刑和拘役的人員在服刑期間如果患有嚴(yán)重疾病，經(jīng)過法定程序，可以由監(jiān)獄內(nèi)執(zhí)行刑罰變?yōu)楸O(jiān)獄外執(zhí)行刑罰。這是人道主義精神在中國刑罰執(zhí)行中的具體體現(xiàn)。

一、保外就醫(yī)存在的問題大多與醫(yī)學(xué)鑒定有關(guān)

1990年12月31日，中華人民共和國司法部、最高人民檢察院和公安部聯(lián)合發(fā)布《罪犯保外就醫(yī)執(zhí)行辦法》，附件包含《罪犯保外就醫(yī)疾病傷殘范圍》（以下簡稱《范圍》）。這兩個文件屬于對法律規(guī)定中“嚴(yán)重疾病”的一個細(xì)化。但是實施二十年來兩個文件均未作修改或者更新，部分內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)落后、陳舊。2005年3月中共中央政法委員會發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)保外就醫(yī)工作的通知》，說明黨中央已經(jīng)注意到保外就醫(yī)鑒定標(biāo)準(zhǔn)落后、陳舊帶來的不良社會影響。

2001年至2004年10月，全國共批準(zhǔn)保外就醫(yī)25371人，保外就醫(yī)人數(shù)平均每年6400人，但是屬于違法辦理的有3708人，占保外就醫(yī)總?cè)藬?shù)的14.6%。經(jīng)過統(tǒng)計，在違反法定條件辦理保外就醫(yī)的案件中，與罪犯的傷殘疾病鑒定直接相關(guān)（比如不符合 《范圍》要求）的占76.9%；與鑒定相關(guān)（比如保外就醫(yī)期限超過法定時間）的占17.3%，合計94.2%。在不同年份、不同地區(qū)，不符合《罪犯保外就醫(yī)執(zhí)行辦法》和《罪犯保外就醫(yī)疾病傷殘范圍》而進(jìn)行保外就醫(yī)的比例也不相同，一些地區(qū)違法問題突出。比如，有人曾經(jīng)搜集湖南省某監(jiān)獄1996年至2001年在押服刑罪犯的保外就醫(yī)案例，共341例，發(fā)現(xiàn)符合《范圍》規(guī)定的保外就醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)的僅168例，不到半數(shù)。昆明市轄區(qū)的監(jiān)管場所2002年至2004年8月以來共辦理保外就醫(yī)934人（其中監(jiān)獄902人、看守所32人）。除去保外就醫(yī)后死亡、刑滿釋放的人員以外， 近900名保外就醫(yī)人員中有253人（占28.11%）違反了保外就醫(yī)的法定條件和程序。福州市人民檢察院技術(shù)處的工作人員對2002年至2004年福州地區(qū)罪犯保外就醫(yī)的相關(guān)醫(yī)學(xué)資料進(jìn)行審查，不符合率達(dá)43.5%。上述情況說明罪犯保外就醫(yī)中存在的諸多問題大多與醫(yī)學(xué)鑒定有關(guān)。

二、現(xiàn)行《罪犯保外就醫(yī)疾病傷殘范圍》存在的主要問題

（一）部分鑒定標(biāo)準(zhǔn)以主觀性指標(biāo)為依據(jù)

依據(jù)主觀指標(biāo)、主觀判斷而做出的鑒定結(jié)論缺乏科學(xué)性和權(quán)威性。比如《范圍》第二十五種情況“傷病后所致的雙目失明或接近失明（指兩眼視力均為一米內(nèi)指數(shù)）；內(nèi)耳傷、病所致的平衡失調(diào)，經(jīng)治療不能恢復(fù)者”和第二十六種情況“上下頜傷、病經(jīng)治療后有語言不清、嚴(yán)重咀嚼障礙，兩者同時存在者”就是以主觀性指標(biāo)為依據(jù)。視力指數(shù)和視野檢查屬于主觀指標(biāo)，就診人員面對醫(yī)生夸大其辭的情況在各級醫(yī)院時有發(fā)生，罪犯在監(jiān)獄辦理保外就醫(yī)申請時進(jìn)行“表演”也非意料之外的情況。而且由于服刑人員既要獲得監(jiān)獄部門保外就醫(yī)的審批，也受到檢察院監(jiān)所檢察部門的監(jiān)督；如果采用主觀指標(biāo)，對于同樣的對象，監(jiān)獄醫(yī)院的判斷和檢察院法醫(yī)的結(jié)論可能不一致，容易造成不同部門之間的矛盾。

（二）部分鑒定標(biāo)準(zhǔn)用詞與當(dāng)前醫(yī)學(xué)發(fā)展不符

《范圍》第三種情況“高血壓?、笃凇?，這樣的分類是過去中國醫(yī)學(xué)臨床界按照器官損害程度進(jìn)行高血壓病分類的結(jié)果，屬于過時的用詞。現(xiàn)在醫(yī)學(xué)理論界和實務(wù)界已經(jīng)按照“高血壓病1級、2級、3級”的分類方法診斷下結(jié)論。如果按照《范圍》的用法，保外就醫(yī)的審批將引起檢察、獄政等部門的疑惑，甚至不能通過審核。

（三）部分鑒定標(biāo)準(zhǔn)未跟上醫(yī)學(xué)發(fā)展

《范圍》第十二種情況中出現(xiàn)“甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)和甲狀腺機(jī)能減退”兩個診斷。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)（Hyperthyroidism）簡稱“甲亢”，分為原發(fā)性甲亢、繼發(fā)性甲亢和自主功能甲亢。甲亢可以采用內(nèi)科治療、放射性碘（碘131）治療、外科治療及介入栓塞治療等。國外首選放射性碘治療，在我國，手術(shù)仍是治療甲亢最常用和最有效的辦法。現(xiàn)在甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)已經(jīng)是外科常見病，經(jīng)手術(shù)治療基本可痊愈，而甲狀腺機(jī)能減退的患者口服甲狀腺素片，也可基本治愈。盡管確實存在少部分不能治愈的“甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)”和“甲狀腺機(jī)能減退”情況，但是不加區(qū)分地將“甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)”和“甲狀腺技能減退”放入《范圍》中，明顯與中國醫(yī)學(xué)（科學(xué)）發(fā)展水平不相符。

（四）部分鑒定標(biāo)準(zhǔn)客觀性指標(biāo)不足

作為保外就醫(yī)的重要依據(jù)，鑒定標(biāo)準(zhǔn)不僅要求減少主觀性指標(biāo)，而且應(yīng)該隨著我國醫(yī)學(xué)（科學(xué)）水平的發(fā)展和進(jìn)步，不斷更新和增加新的客觀性標(biāo)準(zhǔn)。客觀性指標(biāo)不足甚至是缺乏的情況在《范圍》中比較明顯，本部分列出相對嚴(yán)重的三種情況，其他情況將在下一部分，即對《范圍》的修改建議中一并列出。

1. 《范圍》 第一種情況“經(jīng)精神病專科醫(yī)院（按地區(qū)指定的司法鑒定醫(yī)院）司法鑒定確診的經(jīng)常發(fā)作的各種精神病，如精神分裂癥、躁狂憂郁癥、周期性精神病等”，由于缺乏客觀性指標(biāo)，實踐中難以將其單獨(dú)作為有關(guān)人員是否滿足“患有嚴(yán)重疾病需要保外就醫(yī)”的標(biāo)準(zhǔn)。中國醫(yī)學(xué)發(fā)展水平分布不均，即使同一個省內(nèi)的醫(yī)院水平也是參差不齊，按照地區(qū)指定的司法鑒定醫(yī)院來進(jìn)行精神疾病的鑒定同樣難免出現(xiàn)同病不同待遇的情況。一直以來，精神疾病的偽裝屢有發(fā)生，偽裝精神疾病的表現(xiàn)形式多種多樣，常見的表現(xiàn)形式主要為偽裝智力、記憶力低下和偽裝精神障礙。這兩種表現(xiàn)常?；旌媳憩F(xiàn)出來，有時以偽裝智力低下為突出表現(xiàn)，有時則以偽裝精神癥狀或精神病為主。偽裝精神障礙以重性精神病癥狀為多見，如：幻覺、興奮、行為紊亂、緘默、木僵等。因此造成實踐中罪犯前后精神鑒定結(jié)論不一致的情況：例如，2010年11月，浙江省金華監(jiān)獄某外地服刑人員初次申請保外就醫(yī)時，監(jiān)獄委托居住地醫(yī)院對其進(jìn)行鑒定，結(jié)論為抑郁癥，符合保外就醫(yī)條件；監(jiān)獄表示懷疑，將其送往服刑地醫(yī)院進(jìn)行鑒定，鑒定結(jié)論為正常；最后只能將其送往省級司法鑒定委員會進(jìn)行鑒定。反復(fù)鑒定，不僅浪費(fèi)司法資源，而且讓人民群眾對于鑒定的權(quán)威性產(chǎn)生懷疑。

2. 《范圍》 第二種情況“各種器質(zhì)性心臟病（風(fēng)濕性心臟病、冠狀脈粥樣硬化性心臟病高血壓性心臟病、心肌病、肺源性心臟病、先天性心臟病等），心臟功能在三級以上。器質(zhì)性心臟病所致的心律失常，如多發(fā)多源性期前收縮、心房纖顫、二度以上的房室傳導(dǎo)阻礙等。心肌梗塞經(jīng)治療后，仍有嚴(yán)重的冠狀動脈供血不足改變或合并癥者”。此種情況同樣缺乏客觀性標(biāo)準(zhǔn)，而實踐中，有部分法醫(yī)僅按照美國紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Academy）分級，進(jìn)行主觀判定。這就容易讓服刑罪犯找到脫離監(jiān)獄管理和監(jiān)督的途徑。

3. 《范圍》第六種情況“各種慢性腎臟疾病引起的腎功能不全，經(jīng)治療不能恢復(fù)者，如慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、雙側(cè)腎結(jié)核、腎小動脈硬化等”。1992年6月中華內(nèi)科雜志編委會腎病專業(yè)組根據(jù)當(dāng)時我國腎臟病診斷、治療的情況對腎功能不全進(jìn)行分期，第六種情況的規(guī)定來源于此。二十年的時間，中國醫(yī)學(xué)（科學(xué)）水平已經(jīng)有了大幅度的發(fā)展和提高，應(yīng)該對原來的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行更新后再對保外就醫(yī)進(jìn)行判斷。而且新形勢下，新的腎臟疾病類型也可能出現(xiàn)或者原有的腎臟疾病出現(xiàn)新的癥狀，比如慢性腎臟?。–KD）?！奥阅I臟病”最早出現(xiàn)在2001年K/QODI的《慢性腎臟病貧血治療指南》，2002年K/QODI的《慢性腎臟病臨床實踐指南》正式確立了慢性腎臟病的概念、分期和評估方法。2008年北京市對1.3萬人流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果不容樂觀：20歲以上人群的慢性腎臟病患病率達(dá)13%，據(jù)此推算北京市慢性腎臟病患者接近150萬。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科余學(xué)清教授介紹，廣州曾經(jīng)做過流行病學(xué)調(diào)查（人數(shù)超過50萬），結(jié)果同樣讓人吃驚：慢性腎臟病患病率約為12%。

（五）《罪犯保外就醫(yī)疾病傷殘范圍》第三十條用語不詳

《罪犯保外就醫(yī)疾病傷殘范圍》第三十種情況“其他需要保外就醫(yī)的疾病”，表現(xiàn)為文字的法律文件，難免產(chǎn)生歧義和矛盾。這些歧義和矛盾，只有通過解釋才能得到澄清。通過解釋，使不明確的含義得以明確，使隱含的權(quán)力得以展示出來，以便適應(yīng)時代的發(fā)展與要求。但是，中央和大部分省市并未對第三十種情況的“其他疾病”作出界定。例如乙肝（乙型肝炎病毒，Viral Hepatitis Type B），《范圍》并未列入其中，實際操作中，服刑人員可能憑借一紙“乙肝”確診書而成為“急性傳染病”患者，進(jìn)入通過《范圍》中“其他需要保外就醫(yī)的疾病”條款出獄。其實，乙肝并不等于“病毒性肝炎”，更不等于“急性傳染病”，“乙肝”患者的傳染性需要醫(yī)院或者司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行判斷。將一個內(nèi)涵、外延不清的用語作為決定是否可以適用刑事訴訟中最嚴(yán)厲強(qiáng)制措施的條件之一，將導(dǎo)致司法工作人員在實踐難以把握尺度，也是我國刑事立法的一大缺憾。

三、 《罪犯保外就醫(yī)疾病傷殘標(biāo)準(zhǔn)》的修改建議

《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)保外就醫(yī)工作的通知》下發(fā)以后，一些省市出臺新的鑒定標(biāo)準(zhǔn)，對兩個文件進(jìn)行細(xì)化、分類，避免實踐中出現(xiàn)隨意操作、讓服刑分子借機(jī)逃避改造的情況。2007年9月20日，浙江省高級人民檢察院、浙江省公安廳、浙江省司法廳和浙江省衛(wèi)生廳聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于罪犯保外就醫(yī)病殘鑒定的適用意見》（以下簡稱《意見》）。本文對于《范圍》的修改建議參考了《意見》的部分內(nèi)容，同時也結(jié)合了中國醫(yī)學(xué)技術(shù)的新發(fā)展，增加了客觀指標(biāo)。

（一）增加部分鑒定標(biāo)準(zhǔn)的客觀指標(biāo)

1.對于《范圍》第二種情況，此款建議必須同時進(jìn)行如下檢查：腦鈉素測定（是鑒別肺源性呼吸困難和心源性呼吸困難敏感性和特異性高的指標(biāo)）、二維超聲或多普勒超聲檢查（心衰診斷中最有價值的單項檢查）、必要時可以進(jìn)行有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測。器質(zhì)性心臟病所致的心律失常，如多發(fā)多源性期前收縮、心房纖顫、二度以上的房室傳導(dǎo)阻滯等。此項建議更改為：經(jīng)三級醫(yī)院系統(tǒng)治療無法控制的器質(zhì)性心臟病所致的心律失常，如多發(fā)多源性期前收縮、快速率心房纖顫、房撲、二度以上的房室傳導(dǎo)阻滯。

2.對于 《范圍》第四種情況和第六種情況， 《意見》細(xì)化為：“包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型肺結(jié)核，經(jīng)兩個療程治療不愈者，干酪性肺炎或合并肺部嚴(yán)重感染的?！边@樣的標(biāo)準(zhǔn)存在問題，因為可能還沒有到達(dá)兩個療程的時間，患病已經(jīng)危及生命安全；曾經(jīng)發(fā)現(xiàn)監(jiān)獄省屬醫(yī)院有罪犯患有Ⅲ型、Ⅳ型和Ⅴ型三種結(jié)核，并且左肺膿瘍（均為初治），但是由于無對應(yīng)的鑒定依據(jù)而不符合保外就醫(yī)，出具鑒定結(jié)論三個月后，病人因肺部感染、多臟器功能衰竭死亡。建議引入標(biāo)準(zhǔn)：（1）肺功能檢查：肺活量、時間肺活量、最大通氣量等有異常改變；（2）血?dú)夥治觯篜aO，<7.98kPa（60mmHg）或者伴有PaCO，>6.65kPa（50mmHg）。肺功能檢查時應(yīng)注意病人是否合作并結(jié)合原發(fā)病綜合分析。嚴(yán)重呼吸功能障礙必經(jīng)同時具有原發(fā)病的證據(jù)及呼吸困難的癥狀體征，再結(jié)合實驗室檢查。病人一般情況下，血?dú)夥治龌瀾?yīng)有I型呼吸衰竭或Ⅱ型呼吸衰竭。對于《范圍》第六種情況“各種慢性腎臟疾病引起的腎功能不全，經(jīng)治療不能恢復(fù)者，如慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、雙側(cè)腎結(jié)核、腎小動脈硬化等”。建議采用目前浙江省臨床推薦或者使用K/DOQI中的腎功能分期標(biāo)準(zhǔn)，將條款更改為：“各種慢性腎臟疾病，如慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、雙側(cè)腎結(jié)核、腎小動脈硬化等采用K/DOQI腎功能分期標(biāo)準(zhǔn)診斷為腎功能中度下降、糖尿病腎病四期經(jīng)治療不能恢復(fù)”。

3.對于《范圍》第九種情況“癲癇頻繁大發(fā)作，伴有精神障礙者”， 《意見》補(bǔ)充為“包括難治性癲癇，病程兩年藥物仍不能控制發(fā)作”。實踐中裝病、偽病的情況依然發(fā)生，暗箱操作相對容易，因此，建議增加判斷標(biāo)準(zhǔn)：癲癇藥物不能控制發(fā)病，輕微發(fā)作每周平均七次以上或者局部性發(fā)作每月平均四次以上或者嚴(yán)重發(fā)作每月平均一次以上以及精神運(yùn)動性發(fā)作每月平均三次以上，或癲癇合并有中度智力缺損或精神障礙，日常生活能力明顯受限、需要陪伴者。

4.對于《范圍》第十種情況“糖尿病合并心、腦、腎病變或嚴(yán)重繼發(fā)感染者”，糖尿病按病因（WHO專家咨詢報告與國際糖尿病聯(lián)盟于1999年正式公布的糖尿病新的診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型）分型為四大類，即Ⅰ型糖尿病、Ⅱ型糖尿病、其他特殊類型糖尿病及妊娠糖尿病。通過實踐觀察發(fā)現(xiàn)糖尿病存在詐病可能：病人偷服含糖類（比如糖水）食物后化驗血糖尿糖，形成生理性血、尿糖，造成醫(yī)生診斷與真實情況不符，因此建議：首先，在查病前二十四小時將罪犯封閉隔離后采血、驗?zāi)颍匾獣r做糖耐量試驗，胰島素釋放試驗及C肽測定等檢查。其次，弄清糖尿病人心、腎、腦病變是否為糖尿病并發(fā)而來，應(yīng)注重病史及病情演變，假如心、腎、腦的病變是孤立的疾?。ㄅc糖尿病無關(guān)），則不能依據(jù)本條文進(jìn)行保外就醫(yī)。

5.對于《范圍》第二十三種情況“各種惡性腫瘤經(jīng)過治療不見好轉(zhuǎn)者”和第二十四種情況“其他各種腫瘤，嚴(yán)重影響機(jī)體功能而不能進(jìn)行徹底治療，或者全身狀態(tài)不佳、腫瘤過大、腫瘤和主要臟器有嚴(yán)重粘連等原因而不能手術(shù)或有嚴(yán)重后遺癥。其他各類腫瘤系指各種良性腫瘤或暫時難以確定性質(zhì)的腫瘤。不能徹底治療的甲狀腺瘤、胸腺瘤、支氣管囊腫、縱隔腫瘤等腫瘤壓迫推移臟器，影響呼吸循環(huán)功能者。嚴(yán)重的后遺癥和癲癇、偏癱、截癱、胃痿、尿痿等?！睘榱酥贫ê侠淼闹委煼桨福陀^地評價療效、判斷服刑人員的健康狀況，建議在《范圍》的修訂中加入腫瘤（tumor）分期。目前，不管是國內(nèi)還是國外，腫瘤分期一般表現(xiàn)為臨床發(fā)展分期（CTNM）和病理分期（PTNM）。比較流行的是國際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control）提出的TNM（T代表Primary Tumor原發(fā)腫瘤大小；N代表Regional Lymph Nodes臨近淋巴腺轉(zhuǎn)移；M代表Distant Metastasis遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移）分期法。同時，在一些國家和地區(qū)，主要分級下還有進(jìn)一步的亞分級，如T1a、T1b、N2a、T2b等，以方便更詳細(xì)地描述病例特征。

6.對于《范圍》第二十九種情況“艾滋病毒反應(yīng)陽性者”， “艾滋病毒”和“人類免疫缺陷病毒”（Human Immunodeficiency Virus，為了方便讀者，以下簡稱“HIV”）同義?！癏IV反應(yīng)陽性”并不等于患者不具備服刑能力、需要保外就醫(yī)。感染艾滋病后可以分為急性期、無癥狀期和艾滋病期三個階段，其中艾滋病期是“HIV反應(yīng)陽性”的最后階段，目前沒有藥物可以根治。浙江省監(jiān)獄中心醫(yī)院2004年4月統(tǒng)計在院和之前收治的“HIV反應(yīng)陽性”病人有30例，其中根據(jù)CD4、CD8指標(biāo)診斷發(fā)病的13例，經(jīng)治療無效死亡4例，保外就醫(yī)4例，其余患者治療后CD4有不同程度升高，病情得到緩解?？梢姶蠖鄶?shù)“HIV反應(yīng)陽性”的患者只是病毒攜帶者，不屬于法律規(guī)定的“患嚴(yán)重疾病需要保外就醫(yī)”的情況。其他省屬醫(yī)院也有類似的情況。根據(jù)實際情況和醫(yī)學(xué)的發(fā)展， 《意見》對《范圍》第二十九種情況進(jìn)行區(qū)分：“艾滋病病毒反應(yīng)陽性者的CD4<200個/ml，或艾滋病病毒反應(yīng)陽性伴有其他嚴(yán)重疾病者”為保外就醫(yī)的對象。實踐中收到了比較好的效果。建議《范圍》第二十九種情況按照《意見》進(jìn)行修改：“艾滋病病毒反應(yīng)陽性者的CD4<200個/ml，或艾滋病病毒反應(yīng)陽性伴有其他嚴(yán)重疾病者”。

7.對于《范圍》第二十五種情況“傷病后所致的雙目失明或接近失明（指兩眼視力均為一米內(nèi)指數(shù)）；內(nèi)耳傷、病所致的平衡失調(diào)，經(jīng)治療不能恢復(fù)者” 和第二十六種情況“上下頜傷、病經(jīng)治療后有語言不清、嚴(yán)重咀嚼障礙，兩者同時存在者”。由于中國殘疾人聯(lián)合會制定的《殘疾人實用評定標(biāo)準(zhǔn)》對于視力殘疾、聽力殘疾和言語殘疾已有具體指標(biāo)，應(yīng)當(dāng)作為參考標(biāo)準(zhǔn)。

由于我國對于“接近失明”并無具體標(biāo)準(zhǔn)，而對于“盲”已有世界標(biāo)準(zhǔn)和國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，以下簡稱WHO）于1970年頒布了《盲和視力損傷的分類標(biāo)準(zhǔn)》，規(guī)定雙眼中視力較好眼的矯正視力低于0.05的為“盲”，優(yōu)于或等于0.05但低于0.3的為“低視力”。該標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)被大多數(shù)國家接受，我國現(xiàn)行的由最高人民法院、最高人民檢察院、司法部、公安部1990年頒布的《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于視力障礙的分類，也是參照該標(biāo)準(zhǔn)制定的。該標(biāo)準(zhǔn)將視力障礙分為五級：即低視力一級（0.1≤最好眼的矯正視力＜0.3＝、低視力二級（0.05≤最好 眼 的 矯 正 視 力＜0.1＝、 盲 目 一 級（0.02≤最好眼的矯正視力＜0.05＝、盲目二級（光感≤最好眼的矯正視力＜0.02＝和盲目三級（雙眼無光感）。其中盲目一、二、三級都屬于盲人，而低視力一、二級則不應(yīng)認(rèn)定為盲人。而《殘疾人實用評定標(biāo)準(zhǔn)》將視力殘疾分為四級。一級為無光感≤最好眼的矯正視力＜0.02；二級為0.02≤最好眼的矯正視力＜0.05；三級為0.05≤最好眼的矯正視力＜0.1；四級為0.1≤最好眼的矯正視力＜0.3。在頒發(fā)殘疾人證書時，一、二級視力殘疾稱為“盲人”，三、四級視力殘疾稱為“低視力”。以上兩個標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于視力障礙或殘疾的分類雖不完全一致，但均以0.05的視力值作為判斷“盲”的基準(zhǔn)點，當(dāng)雙眼中最好眼的矯正視力低于0.05時，就認(rèn)定為“盲人”或“盲目”。

建議將《范圍》第二十五種情況中的“雙目失明或接近失明”改為“盲”；失明程度以電生理檢查結(jié)果作為依據(jù)，避免夸大、偽裝疾病的發(fā)生：比如，采用視覺誘發(fā)電位VEP（Visual Evoked Potential）評估由視網(wǎng)膜上的感光細(xì)胞到大腦后端的部分枕葉的連系有沒有受影響，這種檢查有助于測試出視覺神經(jīng)的問題；也可以用電腦驗光這種客觀驗光的結(jié)果作為依據(jù)，它通過紅外線光源及自動霧視裝置達(dá)到放松眼球調(diào)節(jié)的目的，同時采用光電技術(shù)及自動控制技術(shù)檢查屈光度。聽力下降以腦干電圖（誘發(fā)電位）、聲阻抗檢查結(jié)果作為依據(jù)；平衡失調(diào)以庭前功能試驗結(jié)果作為依據(jù)。必要時可依靠電子計算機(jī)X射線斷層掃描技術(shù)（Computed Tomography）、磁共振成像技術(shù)（Magnetic Resonance Imaging）測試是否出現(xiàn)聽小骨損傷或者出現(xiàn)橋腦小腦角聽神經(jīng)瘤的情況。

（二）鑒定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)采用當(dāng)前規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語

對于《范圍》第三種情況“高血壓?、笃凇保捎诋?dāng)前中國不再使用此種用語，現(xiàn)在高血壓診斷依據(jù)血壓水平分為三級，按照危險因素、靶器官損害和相關(guān)臨床狀態(tài)高血壓病的危險分層分為四層。保外就醫(yī)鑒定應(yīng)當(dāng)與時俱進(jìn)，同時也是為了避免不同部門產(chǎn)生分歧，建議將第三種情況修改為: 高血壓病3級（極高危組），合并××臨床情況（危險因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）或××靶器官的損傷（并發(fā)癥）程度，同時應(yīng)當(dāng)注意高血壓并發(fā)心、腎、腦一項或多項的失代償性損害。

（三）細(xì)化《罪犯保外就醫(yī)疾病傷殘范圍》第三十種情況

《范圍》第三十種情況“其他需要保外就醫(yī)的疾病”，不僅容易讓人以為其范圍涵蓋了同一文件中的二十九種情況，也為各地任意擴(kuò)大保外就醫(yī)傷殘病殘范圍、讓服刑人員逃避刑罰打開了大門，這與現(xiàn)行《刑法》第一條“懲罰犯罪、保護(hù)人民”的宗旨相違背?！兑庖姟穼Α斗秶愤M(jìn)行補(bǔ)充，區(qū)分為三種情況：（1）疾病不可逆轉(zhuǎn)需要盡早進(jìn)行高尖技術(shù)或高難度、高風(fēng)險方法治療的（心、肺、肝、腎、腦等重要臟器的Ⅳ類手術(shù)或國家衛(wèi)生部規(guī)定在三甲醫(yī)院的準(zhǔn)入性手術(shù)）。如需植入起搏器、支架，關(guān)節(jié)、股骨頭置換術(shù)等；（2）肺外結(jié)核?。航?jīng)短期強(qiáng)化治療無效的多器官結(jié)核；耐藥難治型結(jié)核；結(jié)核病合并有肝功能損壞難以治療的；（3）急性、亞急性重癥肝炎等病重、病危的其他疾??；（4）某些嚴(yán)重的、危及生命的皮膚病。筆者建議可以進(jìn)一步細(xì)化規(guī)定“其他需保外就醫(yī)的疾病”，應(yīng)指《范圍》其他二十九種情況未涉及的疾病，但是在標(biāo)準(zhǔn)掌握上宜比照《范圍》其他各條款所規(guī)定的疾病，尤其宜掌握住疾病的“失代償功能”、“生活不能自理”、“喪失勞動能力”、“明顯功能障礙”和“治療不愈”的原則。還可以通過年齡限制保外就醫(yī)的范圍：患有同一種病，60歲以上的罪犯可以保外就醫(yī)，60歲以下的罪犯則不能保外就醫(yī)；也可以通過病癥的不同階段限制保外就醫(yī)的范圍。

（四）其他需要修改的鑒定標(biāo)準(zhǔn)

對于《范圍》 第一種情況“經(jīng)精神病?？漆t(yī)院（按地區(qū)指定的司法鑒定醫(yī)院）司法鑒定確診的經(jīng)常發(fā)作的各種精神病，如精神分裂癥、躁狂憂郁癥、周期性精神病等”，建議更改為：經(jīng)省、自治區(qū)和直轄市司法廳指定的精神類司法鑒定中心鑒定確診的經(jīng)常發(fā)作的各種精神病，如精神分裂癥、躁狂憂郁癥、周期性精神病等。

對于《范圍》第十二種情況中出現(xiàn)的“內(nèi)分泌腺疾病，難以治愈者，達(dá)到喪失勞動能力者，如腦垂體瘤、肢端肥大癥、尿崩癥、柯興氏綜合癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、甲狀腺機(jī)能減退、甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、甲狀旁腺機(jī)能減退癥”，如前所述，目前醫(yī)學(xué)水平已經(jīng)可以治愈其中部分疾病，因此建議對可以治愈的部分內(nèi)容予以更改，更改為“內(nèi)分泌腺疾病，經(jīng)內(nèi)、外科系統(tǒng)治療難以治愈者并達(dá)到喪失勞動能力條件者，如腦垂體瘤、肢端肥大癥、尿崩癥、柯興氏綜合癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺機(jī)能減退、甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、甲狀旁腺機(jī)能減退癥等。”

四、保外就醫(yī)鑒定標(biāo)準(zhǔn)的修改刻不容緩

法醫(yī)鑒定是司法程序中有關(guān)技術(shù)工作的一項重要內(nèi)容，法醫(yī)鑒定工作的好壞在一定程度上影響著司法的公正。保外就醫(yī)屬于司法鑒定中法醫(yī)臨床鑒定的內(nèi)容，也是刑罰執(zhí)行的重要部分。如果保外就醫(yī)鑒定出現(xiàn)問題，可能產(chǎn)生巨大的社會反響。

保外就醫(yī)的鑒定工作者、鑒定審核人員應(yīng)該沖破認(rèn)識上的局限，提高執(zhí)法水平和業(yè)務(wù)素質(zhì)，拓展知識結(jié)構(gòu)，主動發(fā)現(xiàn)并提出問題和建設(shè)性意見，通過理論指引實踐，從而解決問題。這樣才能不斷完善中國保外就醫(yī)的鑒定、執(zhí)法工作，加快保外就醫(yī)鑒定工作的“法制化、科學(xué)化、社會化”進(jìn)程。

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D918.9

A

1672-6405（2011）04-0028-05

李曉郛（1985-），男，安徽天長人，美國威斯康星州立大學(xué)麥迪遜分校法學(xué)碩士，華東政法大學(xué)2010級博士。

2011-11-02

王鳳玲]