□姜浩然

( 遼寧社會科學(xué)院，遼寧 沈陽 110031)

改革開放以來，中國大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院始終處于績效低下、運(yùn)營艱難的困境中。面對這些問題，2000年以來，很多省份的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院啟動了以“轉(zhuǎn)制”為主要手段的民營化改革。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)制是應(yīng)對經(jīng)營與管理方面種種問題而出臺的一項綜合性的改革政策，其基本思路是通過產(chǎn)權(quán)改革、資產(chǎn)轉(zhuǎn)置等方式將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療職能與公共衛(wèi)生職能相區(qū)分，醫(yī)療服務(wù)由民營化的非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，公共衛(wèi)生服務(wù)仍由政府和財政支持，試圖以此實(shí)現(xiàn)提高服務(wù)效率、減輕財政負(fù)擔(dān)等目的。鑒于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的重要地位以及在改革過程中經(jīng)歷的重大起伏，在新一輪改革之前，對這一轉(zhuǎn)制過程做一個系統(tǒng)性的回顧有助于更好地認(rèn)識改革中存在的問題，為今后的發(fā)展提供有價值的思路。

一、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)制的制度背景

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革是一項社會系統(tǒng)工程，涉及農(nóng)村社會、經(jīng)濟(jì)、文化以及衛(wèi)生院內(nèi)部經(jīng)營機(jī)制等諸多因素。從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為農(nóng)村社會系統(tǒng)的一個子系統(tǒng)的實(shí)際出發(fā)，體制性約束因素構(gòu)成衛(wèi)生院改革的最大制約因素。因此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革必須透徹了解體制性約束因素的影響，并據(jù)此制定可行的改革方案。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的制度性約束因素主要有農(nóng)村行政管理體制、農(nóng)村經(jīng)營體制、農(nóng)村財政稅收體制、農(nóng)村公共產(chǎn)品供給體制、藥品流通體制、農(nóng)村金融體制等，這些體制性因素，規(guī)定著鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革的制度安排和路徑選擇。同時，事業(yè)單位改革總體大背景，國際上公共服務(wù)民營化浪潮，以及江蘇宿遷、遼寧海城、浙江余杭等地區(qū)實(shí)行的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院民營化轉(zhuǎn)制也起到了一定的示范效應(yīng)。

二、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)制的方向

關(guān)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)制的方向是一個有爭議的話題，有些學(xué)者認(rèn)為根據(jù)我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場的現(xiàn)狀特點(diǎn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)制還是“政府主導(dǎo)型”；有些學(xué)者則提出在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)制中將具有市場競爭能力的醫(yī)療服務(wù)放手，同時將市場機(jī)制失靈的公共衛(wèi)生服務(wù)保留。究竟如何充分而恰當(dāng)?shù)陌l(fā)揮政府和市場作用則是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理上的一個難題。

張恒龍等通過研究發(fā)現(xiàn)，無論改制采取何種形式，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改制過程中當(dāng)?shù)卣冀K發(fā)揮著主導(dǎo)作用，這種改制完全可以說是“政府主導(dǎo)型”或“自上而下型”的改革。杜樂勛則提出了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院體制改革的目的，就是要正確適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境，堅決把可以進(jìn)入市場參與競爭、自收自支的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)放出去；堅決把市場機(jī)制失靈的公共衛(wèi)生服務(wù)保下來，要和疾病控制中心、衛(wèi)生監(jiān)督大隊、健康教育所、婦幼保健所一樣，把辦成一級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改制為公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，改名為鄉(xiāng)公共衛(wèi)生院，其預(yù)算收支實(shí)行收支兩條線管理。李曦、劉豪從經(jīng)濟(jì)學(xué)視角出發(fā)，指出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)品具有價格排他性公共物品和私人物品的雙重屬性，進(jìn)而提出了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)品供給的衍生性模式，即保持產(chǎn)權(quán)國家所有為前提，以市場供給為主，國家補(bǔ)貼為輔，加強(qiáng)政府監(jiān)管力度。

三、轉(zhuǎn)制后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運(yùn)營中存在的問題

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運(yùn)營中的問題主要體現(xiàn)在：1.發(fā)展思路不明確。由于轉(zhuǎn)制前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍存在自身發(fā)展意識不強(qiáng)，缺乏競爭意識，“等、靠、要”思想嚴(yán)重等現(xiàn)象，在突然面向市場轉(zhuǎn)制后，無論是管理者還是職工都顯得不是十分適應(yīng)，進(jìn)而影響到了正常的服務(wù)與發(fā)展；2.外部支持缺失。在現(xiàn)行的財政收支制度下，轉(zhuǎn)制鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能夠通過正常途徑得到的資金支持非常少，且兌現(xiàn)困難，貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自身補(bǔ)償能力有限。同時政府投入方式缺乏科學(xué)性、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生服務(wù)存在嚴(yán)重的危機(jī)以及衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生開展情況受多個因素影響等降低了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抵抗風(fēng)險的能力；3.人力資源不足。目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人力資源存在的主要問題體現(xiàn)在：總量相對不足，學(xué)歷低，職稱低，待遇低，隊伍缺乏穩(wěn)定性，管理人員素質(zhì)偏低。缺乏明確的政策規(guī)定影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)技人員在職培訓(xùn)制度的建立，缺乏規(guī)范的管理制度影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)技人員在職培訓(xùn)機(jī)制的形成，在職培訓(xùn)沒有與管理業(yè)績和個人表現(xiàn)相聯(lián)系而影響組織者和參與人的積極性；4.偏離公共服務(wù)的目標(biāo)。部分轉(zhuǎn)制鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者出于成本回收和盈利等目的，過分追求運(yùn)營中的成本最小化和利潤最大化，在增加了患者負(fù)擔(dān)的同時也大大削弱了衛(wèi)生院的公益性。

四、轉(zhuǎn)制背景下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展對策

在新醫(yī)改著重強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性和公共衛(wèi)生服務(wù)的大背景下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的進(jìn)一步發(fā)展需要多方面措施共同推進(jìn)。首先，考慮到中國當(dāng)前的國情，應(yīng)充分發(fā)揮政府的作用。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改制過程中政府的主要作用有五個方面：一是政府首先意識到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在的問題及其在農(nóng)村衛(wèi)生工作中的重要性，并由政府提出改革的動議和要求；二是政府根據(jù)社會需要和國家政策把握改革的時機(jī)，并確定改革形式和目標(biāo)；三是政府有關(guān)部門制定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改制試點(diǎn)的具體實(shí)施方案；四是政府始終直接領(lǐng)導(dǎo)改革，把握改革的進(jìn)度；五是政府動員社會各主體力量配合衛(wèi)生院改革，并對改革效果進(jìn)行評價和總結(jié)。為此，政府要根據(jù)現(xiàn)階段條件，制定相關(guān)規(guī)則，使衛(wèi)生服務(wù)的供給更有效率，并兼顧公平，同時加大政府投入力度，特別是運(yùn)用稅收、補(bǔ)貼、政府買服務(wù)等多種方式，對非公立衛(wèi)生院進(jìn)行多種形式的支持。

其次，應(yīng)充分運(yùn)用合理的市場機(jī)制，發(fā)揮其在資源分配、服務(wù)供給和人員激勵上的基礎(chǔ)性作用。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)品作為一種價格排他性公共物品，具有正的外部效應(yīng)，合理的市場機(jī)制會實(shí)現(xiàn)正的外部效應(yīng)內(nèi)在化，降低農(nóng)村居民消費(fèi)時支付的凈價格，增加農(nóng)村居民對其需求，進(jìn)而將供給調(diào)整至社會邊際效益與社會邊際成本相等的最佳水平。

第三，應(yīng)將政府與市場的作用有效結(jié)合，盡量避免政府管理中的效率相對低下以及市場機(jī)制中的逐利傾向。在私人愿意辦而且能辦好的情況下，政府可以放開民間資本的準(zhǔn)入，并做好監(jiān)管工作。而對于偏遠(yuǎn)、貧窮鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生院，私人是不愿意投資的，就應(yīng)由縣、鄉(xiāng)兩級政府投資建設(shè)，以保證貧困地區(qū)農(nóng)民的基本醫(yī)療保健。這關(guān)系到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院防保和公共衛(wèi)生兩大職責(zé)的落實(shí)，以及經(jīng)濟(jì)效益與社會效益的協(xié)調(diào)。公共部門應(yīng)加強(qiáng)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)營者的溝通與協(xié)調(diào)，使其正確處理好經(jīng)濟(jì)效益與社會效益的關(guān)系，不能像企業(yè)一樣以追求利潤最大化為目標(biāo)，應(yīng)以醫(yī)療衛(wèi)生工作的社會效益為主要目的。

第四，提高人力資源的管理與培訓(xùn)水平。強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院經(jīng)營者和投資人長期發(fā)展的觀念，以提高職工工作積極性。通過各種培訓(xùn)提高改制醫(yī)院經(jīng)營者和投資人的綜合能力，包括提高其醫(yī)療質(zhì)量管理水平和成本管理水平，從而減少醫(yī)療事故與糾紛，節(jié)約醫(yī)療成本。不斷提高職工素質(zhì)和業(yè)務(wù)技術(shù)水平，職工通過參加培訓(xùn)、進(jìn)修和自學(xué)等方式，在診治過程中為醫(yī)院降低醫(yī)療成本，最終提高自身的勞動報酬。制訂科學(xué)的績效薪酬掛鉤方案，盡可能做到科學(xué)合理，比較適宜的辦法是采取結(jié)余分享制。

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