李 昊，李亞偉，劉擁軍，閆德明，武軍龍，李 彤

跟骨骨折臨床較常見，在所有骨折中占2%，在 跗骨中最易損傷，往往出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。為達(dá)到解剖復(fù)位目的，近年來多采用手術(shù)復(fù)位并鋼板內(nèi)固定方法，采用常規(guī)外側(cè)切口剝離足跟外側(cè)組織時(shí)因局部組織菲薄，易引起皮膚壞死，甚至鋼板外露，行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)方可治愈。我院2008 年3 月～2009 年3月采用經(jīng)小趾展肌切口治療跟骨骨折共40 例，未有跟骨外側(cè)皮膚壞死等并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40 例中，男38 例，女2 例;年齡27 ～68 歲，平均57 歲;高處墜落傷35 例，車禍傷5 例;35 例為閉合性骨折，5 例為開放骨折;40 例骨折按照Sanders 分型:Ⅱ型7 例，Ⅲ型19 例，Ⅳ型14例;合并其他部位骨折5 例，合并顱腦損傷等其他系統(tǒng)損傷2 例;受傷至手術(shù)時(shí)間4 h ～7 d。

1.2 手術(shù)方法 ①切口及組織瓣的切取:借用跟外側(cè)動(dòng)脈皮瓣技術(shù)取跟骨外側(cè)切口，足跟外側(cè)“L”形切口，切口起自外踝上3 cm，跟外側(cè)動(dòng)脈體表投影位于跟腱和腓骨長短肌之間中點(diǎn)的位置［1］，所取切口應(yīng)避開動(dòng)脈，所以取的切口應(yīng)在常規(guī)切口偏外0.5 cm從跟骨結(jié)節(jié)外上尖部與跟腱連接處順跟部外形圓弧狀斜行向下，根據(jù)小趾展肌結(jié)構(gòu)至足底皮膚和外側(cè)皮膚交界處弧形折轉(zhuǎn)，水平向前直至第5 跖骨粗隆表面，在切口的縱行部分仔細(xì)保護(hù)跟外側(cè)動(dòng)脈及小隱靜脈和腓腸神經(jīng)，水平部分切至小趾展肌并縱形劈開肌肉將一部分肌肉包含在皮瓣內(nèi)，縫針縫合肌肉組織及筋膜，皮膚固定以防分離，緊貼跟骨外側(cè)壁骨膜下向上剝離，將劈開的小趾展肌腓及腓腸神經(jīng)、小隱靜脈和腓骨長短肌腱及跟外側(cè)動(dòng)脈保留在組織瓣內(nèi)。②骨折內(nèi)固定:用3 ～4 枚克氏針于距骨與跟骨上牽開皮瓣，避免鉗夾皮膚邊緣，充分顯露跟骨外側(cè)面、跟距關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)，經(jīng)骨折線翻開部分骨皮質(zhì)，探查關(guān)節(jié)骨塊，向下牽引復(fù)位，用跟骨鋼板置外側(cè)壁固定，縫合肌肉及筋膜組織、皮膚。③術(shù)后處理:常規(guī)抬高患肢，抗生素及活血化瘀治療，注意是否有高血糖及貧血情況，若有異常及時(shí)糾正。根據(jù)創(chuàng)口腫脹情況，可選用脫水藥物，常規(guī)術(shù)后功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組40 例除1 例確因張力高行足背切口減壓，并因高齡為縮短手術(shù)時(shí)間二期皮片移植，1 例術(shù)中一期植皮修復(fù)，2 例全厚皮片移植均成活，術(shù)后切口皮膚均良好愈合，無皮膚壞死、感染等并發(fā)癥。

3 討論

根據(jù)王成琪與鐘世鎮(zhèn)的解剖學(xué)研究:足跟外側(cè)區(qū)軟組織的主要供血?jiǎng)用}為跟外側(cè)動(dòng)脈，跟外側(cè)動(dòng)脈是由腓動(dòng)脈分支和脛后動(dòng)脈分支組合而成，在腓骨后緣，外踝上3 ～4 cm 處穿出小腿深筋膜，沿外踝及跟腱之間軸線向外踝后方及遠(yuǎn)側(cè)呈單干下行，其終末支達(dá)第5 跖骨底或第5 趾根部。其供血范圍:近側(cè)達(dá)外踝上3 ～4 cm，遠(yuǎn)側(cè)達(dá)第5 跖骨基底部，背部在外踝及足背外側(cè)1/3 部，下方到足底外側(cè)緣［2］。

跟骨骨折目前常規(guī)取外側(cè)切口發(fā)生皮膚感染及壞死的原因主要是局部組織血運(yùn)差，這與術(shù)者對(duì)跟骨外側(cè)組織瓣結(jié)構(gòu)了解情況有關(guān)，在跟腱及外踝中間取切口易損傷跟外側(cè)動(dòng)脈，切口水平部分在跟骨外側(cè)菲薄部位，更易導(dǎo)致刀口邊緣血運(yùn)差，有時(shí)手術(shù)時(shí)機(jī)掌握不當(dāng)，在皮膚起皺之前即行手術(shù)，局部張力高，是引起皮膚并發(fā)癥的常見原因。針對(duì)損傷跟外側(cè)動(dòng)脈的問題已有學(xué)者提出改良擴(kuò)大跟外側(cè)切口取得較好療效［3］。

我們總結(jié)的經(jīng)驗(yàn):①切口的選擇至關(guān)重要，在選擇后側(cè)切口時(shí)應(yīng)以保護(hù)跟外側(cè)動(dòng)脈為重點(diǎn)，切口盡量靠跟腱前緣，常規(guī)切口在跟腱與外踝后側(cè)中間，這正好是跟外側(cè)動(dòng)脈的行徑，很容易損傷，將切口選擇在靠近跟腱前緣位置可有效避免損傷此動(dòng)脈;②切口的水平部分選擇劈開小趾展肌并以部分肌肉組織包含在皮瓣邊緣內(nèi)，肌肉的血運(yùn)可由遠(yuǎn)端蒂肌瓣及沿骰骨走行的跗外側(cè)動(dòng)脈及跟外側(cè)動(dòng)脈而來，血運(yùn)非富，使掀開的組織瓣含小趾展肌與跟外側(cè)動(dòng)脈的雙源血供，對(duì)其成活及抗感染提供天然優(yōu)勢;③切開并掀起的組織瓣較常規(guī)切口明顯加大，其抗組織張力及牽拉作用明顯增強(qiáng)，術(shù)中注意觀察組織瓣張力情況，確實(shí)張力高時(shí)不能勉強(qiáng)縫合，取足背縱形輔助切口可有效緩解跟骨外側(cè)組織瓣張力，切開的刀口可一期植皮或二期皮片移植;④注意組織瓣保護(hù)技術(shù)，全層切開并掀起皮瓣，不鉗夾皮膚，用克氏針擋開顯露;⑤病人一般情況較重要，據(jù)我們觀察，貧血患者組織瓣血運(yùn)差，所以出血較多患者常規(guī)輸血，糖尿病及低蛋白血癥也需非常注意及時(shí)糾正。我們根據(jù)此方法進(jìn)行跟骨骨折手術(shù)不論水腫期與否皆可進(jìn)行，明顯縮短病人住院天數(shù)，所行手術(shù)未有刀口不愈合及感染情況。

跟骨骨折臨床上時(shí)常碰到確需水腫期手術(shù)的病人，由不得我們等到消腫后手術(shù)，常規(guī)手術(shù)切口并發(fā)癥發(fā)生率較高，我們采用顯微外科肌皮瓣技術(shù)，經(jīng)小趾展肌切口能有效緩解這些臨床難題，為我們以后進(jìn)行此類手術(shù)提供較好思路。

［1］任志勇. 肢體組織缺損顯微修復(fù)與重建手術(shù)學(xué)［M］. 北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2004:4.

［2］侯春林，顧玉東. 皮瓣外科學(xué)［M］. 上海:上海科技出版社，2006:706-709.

［3］李嗣生，孫軍，潘承波，等. 改良擴(kuò)大跟外側(cè)L 形入路治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［J］. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11:1016-1019.