侯建芳，張 莉

近年來(lái)，隨著人們生活方式和膳食結(jié)構(gòu)的改變，結(jié)腸癌的發(fā)生呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)［1］。雖然近年來(lái)結(jié)腸癌的診治已取得了較大的進(jìn)步，但術(shù)后5 年生存率仍在60%以下，術(shù)后復(fù)發(fā)是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一。為探討結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的因素及防治方法，提高患者的5 年生存率，對(duì)我院2000 年7 月～2009 年12 月收治的31 例結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的病例進(jìn)行了總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2002 ～2010 年我院及外院收治的結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者31 例。男19 例，女12例，年齡42 ～74 歲，平均56 歲。腸梗阻13 例，腹部腫塊8 例，便血、大便習(xí)慣改變5 例，腹痛3 例，無(wú)癥狀復(fù)發(fā)2 例。CEA 升高21 例，CA19-9 升高10 例。腫瘤Dukes 分期:Dukes B 期11 例、C 期17 例、D 期3 例。高分化腺癌9 例，中分化腺癌4 例，低分化腺癌5 例，黏液腺癌13 例。非手術(shù)治療3 例，根治性切除16 例，姑息性切除12 例。

2 結(jié)果

31 例術(shù)后復(fù)發(fā)的患者中復(fù)發(fā)時(shí)間為3 ～45 個(gè)月不等，其中14 名于術(shù)后3 ～24 個(gè)月復(fù)發(fā)，16 人為術(shù)后24 ～36 個(gè)月復(fù)發(fā)，超過(guò)36 個(gè)月復(fù)發(fā)有6 名。非根治性切除患者(包括非手術(shù)治療和姑息性手術(shù)治療)中位生存時(shí)間7 個(gè)月(3 ～19 個(gè)月)，根治性切除患者中位生存時(shí)間26 個(gè)月(7 ～45 個(gè)月)，生存期超過(guò)1、2、3 年分別有14、9、8 例。

3 討論

3.1 術(shù)后復(fù)發(fā)的因素 導(dǎo)致結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)率較高的因素復(fù)雜，是多種因素共同作用的結(jié)果。這些因素主要有以下幾個(gè)方面:①Dukes 分期:Dukes 分期是結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素之一［2］。國(guó)內(nèi)外很多研究資料顯示結(jié)腸癌DukesA、B、C 期的術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為10% ～15%、20% ～40%、40% ～60%。正常的結(jié)腸黏膜層是不存在淋巴管的，因此局限于黏膜層的腫瘤不會(huì)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但黏膜下層有豐富的淋巴管和血管，當(dāng)腫瘤突破黏膜肌層進(jìn)入黏膜下層即有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是反映結(jié)腸癌預(yù)后的最強(qiáng)有力的指標(biāo)，我國(guó)的任鏡清等［3］通過(guò)多因素分析證實(shí)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的不良預(yù)后因素。Radespiel-Troger 等［4］通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)目對(duì)結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)也有影響，淋巴結(jié)數(shù)目與結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)呈正相關(guān)。②原發(fā)腫瘤的分化程度:腫瘤分化程度是影響術(shù)后復(fù)發(fā)的主要因素之一。有研究表明腫瘤分化不良的患者預(yù)后不佳，術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)增多。Luis 等［5］通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)高分化組、中分化組和低分化組的術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為15.5%、26.2%、33.3%，中分化和低分化結(jié)腸癌的術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性分別是高分化的2.1倍和8.9 倍。腫瘤分化程度影響結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的原因是因?yàn)榉只潭炔畹哪[瘤細(xì)胞生長(zhǎng)潛能強(qiáng)，分裂很迅速，很容易向結(jié)腸周圍組織、毛細(xì)血管、淋巴管侵襲和轉(zhuǎn)移，因此很難達(dá)到真正的根治。③手術(shù)因素:手術(shù)的方式和手術(shù)中操作都可能對(duì)結(jié)腸癌的術(shù)后復(fù)發(fā)產(chǎn)生影響，根治性切除術(shù)的患者其生存期明顯高于非根治性切除術(shù)的患者。遠(yuǎn)端腸管切除長(zhǎng)度不足，是吻合口復(fù)發(fā)的原因;術(shù)中對(duì)惡性腫瘤的探查、擠壓和過(guò)度牽拉，可導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞脫落進(jìn)入血循環(huán)，是術(shù)后腹膜復(fù)發(fā)的重要原因。④大體類型:腫瘤的大體類型與結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)具有一定的關(guān)系，是因?yàn)橥馍阅[瘤的腸壁浸潤(rùn)、淋巴結(jié)核血行轉(zhuǎn)移比率低，因此術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率低;浸潤(rùn)性結(jié)腸癌的復(fù)發(fā)率最高。⑤其他:性別、年齡、病程、腫瘤直徑、組織類型等對(duì)結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)可能都有影響，但不同的研究對(duì)于這些因素的作用做出的結(jié)論不同，提示復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是一個(gè)復(fù)雜的臨床問(wèn)題，還需要進(jìn)一步的研究。

3.2 術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防措施 ①手術(shù)人員專業(yè)化:結(jié)腸癌的手術(shù)應(yīng)當(dāng)由?？漆t(yī)生來(lái)進(jìn)行，而不應(yīng)由非?？漆t(yī)生進(jìn)行。結(jié)腸癌的首次手術(shù)治療應(yīng)當(dāng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的?？漆t(yī)生來(lái)進(jìn)行并制定合理的手術(shù)方案，以提高手術(shù)的療效，減少?gòu)?fù)發(fā)。②嚴(yán)格無(wú)瘤操作:結(jié)腸癌手術(shù)中要求用紗布包裹住腫瘤并結(jié)扎腫瘤兩側(cè)的腸管及血管再進(jìn)行游離，盡可能整塊切除腫瘤及相關(guān)組織。手術(shù)中手術(shù)器械盡可能不與腫瘤相接觸，手術(shù)結(jié)束后用5－氟尿嘧啶及大量蒸餾水沖洗腹腔。另外對(duì)于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及穿透腹壁的結(jié)腸癌，術(shù)畢關(guān)腹前用43℃雙蒸餾水沖洗腹腔10 min，術(shù)后用5－氟尿嘧啶750 mg、順鉑50 mg 行腹腔化療，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)［6］。③合理的術(shù)后綜合治療:結(jié)腸癌的治療大多數(shù)以手術(shù)治療為主，但對(duì)于那些有高危復(fù)發(fā)可能的患者如DukesB 期、C 期患者采用輔助化療可以有效減少?gòu)?fù)發(fā)，延長(zhǎng)生存期。④嚴(yán)密隨訪:其目的是盡可能做到結(jié)腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的早期發(fā)現(xiàn)。術(shù)后2 年內(nèi)嚴(yán)密隨訪，對(duì)高危復(fù)發(fā)人群更應(yīng)跟蹤隨訪，一般要求術(shù)后24 個(gè)月內(nèi)每3 月檢查1 次CEA、CA199、胸片、B 超等，每隔半年復(fù)查1 次結(jié)腸鏡;術(shù)后2 ～5 年內(nèi)每半年門診復(fù)查1 次，每1 年查1 次結(jié)腸鏡，有癥狀時(shí)隨時(shí)復(fù)診。

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