白治軍

顱腦損傷在創(chuàng)傷外科中占有重要地位，其死亡率居于首位。我院1999 年1 月～2010 年8 月共收治各型顱腦損傷2 569 例，死亡83 例。本文著重對(duì)其死亡原因及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)分析討論如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組死亡83 例，其中男57 例，女26 例，男女比為2.19∶1。年齡1 ～85 歲，平均47.8歲。受傷后來診時(shí)間:＜3 h 59 例，3 ～24 h 21 例，＞24 h 3 例，平均5.6 h。

1.2 受傷情況 車禍傷49 例(59.0%)，墜落傷和跌傷21 例(25.3%)，打擊傷10 例(12.1%)，不明原因損傷3 例(3.6%);按受傷機(jī)理分類:加速傷28 例(33.7%)，減速傷43 例(51.8%)，旋轉(zhuǎn)性損傷12 例(14.5%);著力部位:頂枕部著力54 例(65.1%)，額顳部16 例(19.3%)，顳頂部13 例(15.6%)。

1.3 臨床表現(xiàn) 入院時(shí)GCS 評(píng)分13 ～15 分者9例，9 ～12 分者31 例，3 ～8 分者43 例，出現(xiàn)單側(cè)瞳孔散大36 例，雙側(cè)瞳孔散大15 例，呼吸不規(guī)則27例，合并嚴(yán)重四肢骨折5 例、骨盆骨折2 例、胸部損傷3 例、脾破裂3 例、肝破裂2 例、脊柱脊髓損傷2例、低血壓休克11 例。

1.4 CT 掃描 83 例病人均作頭顱CT 掃描，其中廣泛腦挫裂傷12 例，顱內(nèi)血腫15 例，腦挫裂傷并顱內(nèi)血腫29 例，蛛網(wǎng)膜下腔出血9 例，急性彌漫性腦腫脹13 例，原發(fā)性腦干損傷、彌漫性軸索損傷5 例。

1.5 治療方法 非手術(shù)治療11 例;手術(shù)治療72例，于傷后1 ～36 h 行開顱手術(shù)67 例，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)5 例，清除血腫及挫傷壞死腦組織后采用大骨瓣減壓，術(shù)中發(fā)生腦組織膨出腦腫脹35 例，2 例微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)后因繼發(fā)出血或血腫清除不順利患者出現(xiàn)腦疝而改行開顱血腫清除術(shù)、大骨瓣減壓術(shù)，對(duì)肝脾破裂、血?dú)庑?、四肢骨折患者分別行開顱手術(shù)或明確診斷后，根據(jù)病情緩急作相應(yīng)治療。

2 結(jié)果

入院時(shí)重型顱腦損傷死亡43 例(51.8%)，中型顱腦損傷死亡31 例(37.4%)，輕型顱腦損傷死亡9例(10.8%)。死亡原因:嚴(yán)重腦挫裂傷、腦水腫、腦腫脹、顱內(nèi)血腫57 例，原發(fā)性腦干損傷和彌漫性軸索損傷5 例，肺部感染7 例、消化道出血2 例、腎功能衰竭1 例，合并傷致低血壓休克11 例。

3 討論

顱腦損傷的臨床特征為病情急而危重，變化迅速。分析死亡原因與下列因素密切相關(guān):①原發(fā)損傷越重死亡率越高。嚴(yán)重腦挫裂傷、腦干損傷、彌漫性軸索損傷等可引起嚴(yán)重神經(jīng)功能損害，可在傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)明顯腦組織受壓及腦疝的癥狀和體征，本組傷后72 h 內(nèi)死亡53 例，占總死亡人數(shù)的63.8%。②繼發(fā)性顱腦損傷如顱內(nèi)血腫、急性腦腫脹、腦水腫是急性顱腦損傷死亡的重要原因。顱內(nèi)血腫、腦水腫可引起顱內(nèi)壓增高，過高則引起腦灌注壓下降，血管阻力增加，腦血流量下降引起腦缺血、缺氧、腦梗塞，從而使腦水腫、腦腫脹加重造成惡性循環(huán)。本組死亡20 例，占24.1%。③年齡越大死亡率越高，老年人死亡率明顯高于青壯年，且以頂枕部傷最多，本組54 例，占總死亡人數(shù)的65.1%。頂枕部著力引起廣泛性額顳部腦組織對(duì)沖性挫裂傷及腦干損傷。④嚴(yán)重的合并傷及并發(fā)癥死亡率較高，本組死亡21 例(25.3%)。不論哪一種并發(fā)癥，一旦發(fā)生，即使病情已改善，也可再惡化，需及早處理。⑤輕型顱腦損傷，如處理不當(dāng)，觀察不嚴(yán)密，可導(dǎo)致不良后果而死亡。本組9 例，占10.8%。

通過對(duì)83 例顱腦損傷死亡病人進(jìn)行回顧性分析，積累了許多經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為降低顱腦損傷病人的死亡率，應(yīng)注意以下幾個(gè)方面:①顱內(nèi)血腫早診早治［1，2］:及時(shí)發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫或血腫是否較前明顯增大，及早清除有占位效應(yīng)的顱內(nèi)血腫，是提高急性顱腦損傷病人療效的最有效措施，任何拖延顱內(nèi)血腫清除術(shù)都會(huì)導(dǎo)致病人死殘率增加，尤其是基層醫(yī)院應(yīng)引起足夠重視。②重視輕型顱腦損傷，注意CT 動(dòng)態(tài)檢查:本組有2 例顱腦損傷病人入院時(shí)神志清楚，夜間出現(xiàn)煩躁，給予鎮(zhèn)靜脫水治療，未及時(shí)復(fù)查CT，之后患者出現(xiàn)昏迷、瞳孔散大，雖然開顱手術(shù)最終搶救無效死亡。因此對(duì)于輕型顱腦損傷，絕不可掉以輕心，傷后CT 檢查越早越不能全面反映病情發(fā)展和變化，必須嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)復(fù)查CT，及時(shí)診斷，迅速清除血腫，并給予合理的術(shù)后處理［3］。③顳葉血腫因易導(dǎo)致小腦幕切跡疝，手術(shù)指征應(yīng)放寬［4］:本組有2 例顳葉血腫病人，血腫量均小于30 mL，神志清楚，在觀察過程中因便秘用力排便及大笑時(shí)，突然心跳呼吸停止死亡，教訓(xùn)深刻。④顱內(nèi)血腫進(jìn)行微創(chuàng)清除過程中，如果清除效果不理想，必須及時(shí)開顱手術(shù):本組有1 例顱腦損傷2 d 后顱內(nèi)血腫逐漸增大，嗜睡，因?yàn)檠[量不大(約25 mL)，應(yīng)用微創(chuàng)清除術(shù)抽出少量血腫，復(fù)查CT 穿刺針位于血腫中心，注入尿激酶液化引流，血腫液化引流及抽吸效果不佳，15 h 后意識(shí)障礙加深，一側(cè)瞳孔散大，急診開顱清除血腫時(shí)發(fā)現(xiàn)血凝塊堅(jiān)硬，整塊鈍性剝出，腦腫脹明顯，雖經(jīng)去骨瓣減壓患者仍然死亡。考慮堅(jiān)硬的血凝塊可能是顱腦損傷后強(qiáng)力脫水所致。⑤重視并發(fā)癥的防治［5］:本組中肺部感染7 例，占全身其他并發(fā)癥致死的首位。顱腦損傷后因意識(shí)障礙、嘔吐和面部傷，會(huì)導(dǎo)致呼吸道梗阻，阻塞氣體的交換，應(yīng)該及早行氣管插管或氣管切開術(shù)，保持呼吸道通暢，以防止心、腎、腦等重要臟器缺血缺氧，降低死亡率。另外，及早留置胃管，應(yīng)用洛賽克等制酸藥物，恰當(dāng)應(yīng)用甘露醇，注重保護(hù)心、腎功能，防治消化道出血、腎功能衰竭、酸堿平衡紊亂和水電解質(zhì)失調(diào)。本組3例死于急性腎衰及消化道出血。⑥積極處理合并癥:對(duì)有多處損傷的患者，醫(yī)師注意力都集中在危及生命的損傷處理，易忽視其他合并損傷。多處損傷和大量失血若得不到及時(shí)處理會(huì)導(dǎo)致血壓下降時(shí)間過長(zhǎng)，腦有效循環(huán)減少，腦缺血、缺氧而加重腦細(xì)胞的繼發(fā)性損害。因此，在救治顱腦損傷的同時(shí)，應(yīng)積極處理合并傷，尤其是對(duì)低血壓休克者，應(yīng)盡快查明原因，補(bǔ)充血容量，以提高腦循環(huán)灌注壓，減少或避免腦組織的繼發(fā)性損傷。本組有11 例休克未能在短期內(nèi)糾正而死亡。

總之，顱腦損傷救治是一項(xiàng)復(fù)雜、連續(xù)、系統(tǒng)的工作，應(yīng)從院前急救開始，注意CT 動(dòng)態(tài)檢查，保持呼吸道通暢，對(duì)重型顱腦損傷進(jìn)行規(guī)范救治，重視輕型顱腦損傷的處理，積極早期處理合并癥和并發(fā)癥，才能降低死亡率。

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