杜 平

糖尿病和肺結(jié)核是臨床常見病、多發(fā)病，兩者常合并存在，互相影響。兩病并發(fā)不僅關(guān)系密切，而且在發(fā)病、臨床表現(xiàn)、治療、預(yù)后等方面都有其特點(diǎn)。糖尿病合并肺結(jié)核發(fā)病率為非糖尿病合并肺結(jié)核的4 ～8 倍，而且這種肺結(jié)核病人大部分比較嚴(yán)重、病情復(fù)雜、傳染性強(qiáng)、病死率高。我院收治59 例肺結(jié)核合并糖尿病患者，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 59 例均為臨床確診的住院患者，男37 例，女22 例，年齡23 ～82 歲，平均50.3 歲，其中先診斷糖尿病后發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核35 例，先發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，后診斷糖尿病19 例，同時(shí)診斷肺結(jié)核和糖尿病5例。糖尿病診斷符合1999 年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病的診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)，肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照2000 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核分會(huì)制定的《肺結(jié)核診斷與治療指南》。

1.2 臨床表現(xiàn) 糖尿病情況:具有典型三多一少，即多飲、多食、多尿和消瘦癥狀者43 例，其中伴皮膚癤癰5 例，下肢對稱性麻木感9 例，無典型糖尿病癥狀16 例。肺結(jié)核情況:59 例肺結(jié)核患者中，初治病人39 例，復(fù)治病人20 例，臨床主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、痰中帶血、發(fā)熱、盜汗、胸痛等;合并腰椎結(jié)核1例、艾滋病1 例、房早2 例、竇性心動(dòng)過速5 例。

1.3 輔助檢查 入院檢查，空腹血糖6.1 ～10 mmol/L 39 例，10.1 ～26.1 mmol/L 20 例，痰結(jié)核菌陽性37 例，陰性22 例。胸部X 線檢查示:浸潤型肺結(jié)核38 例，其中有空洞18 例，干酪灶15 例，并發(fā)結(jié)核性胸膜炎5 例，血行播散型肺結(jié)核6 例，慢性纖維空洞型肺結(jié)核15 例，病變范圍累及1 個(gè)肺野5 例，2個(gè)肺野19 例，3 個(gè)肺野25 例，4 個(gè)以上肺野10 例。

1.4 治療方法 結(jié)核病化療方案:初治為2HRZS(E)/6HR，復(fù)治為2HRZES/8－12HR(H:異煙腫，R:利褔平，Z:吡嗪酰胺，E:乙胺丁醇，S:鏈霉素)，治療劑量同單純性肺結(jié)核，但療程明顯長于單純肺結(jié)核?？偗煶? 個(gè)月～1 年。定期復(fù)查血糖、肝、腎功能及胸部X 線等檢查。因乙胺丁醇80%經(jīng)腎排泄，所以腎功能改變者采用隔日1 次給藥，肝功能異常者加強(qiáng)護(hù)肝。肺結(jié)核療效標(biāo)準(zhǔn):X 線顯示病灶吸收或硬結(jié)鈣化，空洞閉合或開放性愈合，痰菌陰轉(zhuǎn)2 個(gè)月。糖尿病治療:控制飲食，適當(dāng)體育鍛煉，對輕度Ⅱ型糖尿病患者以口服降糖藥為主，多選用達(dá)美康、二甲雙胍。對Ⅰ型糖尿病及中、重度Ⅱ型糖尿病均采用正規(guī)胰島素治療，每日3 次，餐前30 min 皮下注射，胰島素用量均需個(gè)體化。

2 結(jié)果

糖尿病控制理想患者31 例，治療后均見病灶不同程度吸收，空洞縮小或關(guān)閉，痰菌轉(zhuǎn)陰;糖尿病控制較理想患者19 例，15 例吸收好轉(zhuǎn)，2 例無好轉(zhuǎn)，2例死亡;糖尿病控制不理想患者9 例，3 例治療后吸收好轉(zhuǎn)，4 例無好轉(zhuǎn)，痰菌持續(xù)陽性，死亡2 例。

3 討論

糖尿病是一種常見內(nèi)分泌與代謝疾病，它主要是因胰島素絕對或相對不足，以及組織對規(guī)胰島素敏感性降低引起，臨床上以高血糖為主要共同標(biāo)志。糖尿病患者易患肺結(jié)核，其原因可能是:①糖代謝紊亂:在血糖升高或有酮體情況下，結(jié)核菌易繁殖。②脂肪代謝障礙:由于糖代謝紊亂，利用障礙，脂肪分解，甘油三酯、膽固醇增多，給結(jié)核菌繁殖提供了一個(gè)良好的能量來源。③維生素A 生成減少:由于糖尿病患者肝功能異常，肝臟轉(zhuǎn)化維生素A 功能降低，導(dǎo)致 維生素A 缺乏，使呼吸道黏膜上皮抵抗力降低，引起結(jié)核病感染或復(fù)發(fā)。④免疫功能低下:特別是細(xì)胞免疫及巨噬細(xì)胞功能下降，不利于結(jié)核菌的清除。

目前認(rèn)為肺結(jié)核得不到有效控制也大大影響糖尿病的控制，其原因可能為:結(jié)核導(dǎo)致胰島細(xì)胞營養(yǎng)障礙，胰腺分泌功能降低，繼而影響碳水化合物代謝，機(jī)體內(nèi)糖不能被利用或不能維持正常水平，結(jié)核毒血癥引起胰腺功能障礙。此外，抗結(jié)核藥引起了肝損害，對糖代謝也產(chǎn)生不良后果。

綜上所述，糖尿病并發(fā)肺結(jié)核時(shí)，兩病宜同步治療。治療糖尿病時(shí)適當(dāng)放寬飲食限制，以滿足肺結(jié)核治療的營養(yǎng)需要。由于常用抗結(jié)核藥對口服降糖藥的療效有一定影響，本文資料也表明，單用口服降糖藥的療效較差，所以除少數(shù)病程短、癥狀輕、血糖輕度升高的病例外，多數(shù)糖尿病患者應(yīng)首選胰島素，待病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后再口服降糖藥并注意調(diào)整劑量。伴發(fā)糖尿病的肺結(jié)核患者，結(jié)核中毒癥狀多數(shù)較嚴(yán)重，病程進(jìn)展快，空洞發(fā)生率及痰菌陽性率均較高［1］，與本組資料一致。因此，抗癆治療時(shí)應(yīng)在積極控制糖尿病的基礎(chǔ)上應(yīng)用至少3 種以上敏感的抗癆藥，應(yīng)遵守早期、聯(lián)用、規(guī)律、適量、全程的化療原則，充分、合理抗癆治療，療程應(yīng)長于單純性肺結(jié)核。糖尿病如控制不利及合并其他系統(tǒng)疾病，也可使肺結(jié)核病加重，這些都會(huì)影響抗結(jié)核藥物的作用。因此，抗結(jié)核化療療程上應(yīng)比單純肺結(jié)核適當(dāng)延長，一般都是1 年。

總之，同一患者身上糖尿病與肺結(jié)核互為影響，糖尿病可以使結(jié)核的發(fā)生率更高，約為正常人的4 ～8 倍［2］，影像改變更明顯，治療失效率更高。同樣肺結(jié)核可以使糖尿病病情加重，已控制的糖尿病出現(xiàn)波動(dòng)現(xiàn)象，糖尿病慢性并發(fā)癥更常見，從而導(dǎo)致肺結(jié)核病變特征多樣性。因此，積極控制好血糖是治療糖尿病合并肺結(jié)核的關(guān)鍵。只有糖尿病控制良好，肺結(jié)核的治療效果才能令人滿意。

［1］董麗華，李德芬，于維琴. 肺結(jié)核住院患者伴糖尿病的臨床分析［J］.醫(yī)師進(jìn)修雜志，1999，22(5):23－24.

［2］錢榮立.糖尿病臨床指南［M］.北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2000:210－213.