郎洪剛,吳秋濤,趙丁丁,陳弼政

(東莞市塘廈人民醫(yī)院,廣東東莞 523721)

隨著微創(chuàng)外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展,微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血已被越來越多的神經(jīng)外科醫(yī)生所采用。我們收集了2000～2010年間采用CT引導(dǎo)下血腫腔穿刺負壓抽吸治療高血壓腦出血50例。積累了較豐富的經(jīng)驗,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況

本組資料50例均為我院2000～2010年間的住院病人。男32例,女 18例,年齡 35～72歲,平均 53.5歲。既往有高血壓病史者42例,有首次腦出血病史、又再次出血者3例。出血部位:單純基底節(jié)區(qū)出血29例,基底節(jié)區(qū)出血并破入腦室12例,腦室內(nèi)出血6例,皮質(zhì)下腦實質(zhì)內(nèi)出血3例。出血量:血腫量30～50mL者 29例,血腫量大于 50mL者21例。所有病例均有不同程度的中線結(jié)構(gòu)偏移或腦室受壓變型等占位效應(yīng)。入院時意識清醒者2例,淺昏迷31例,中等昏迷17例,完全偏癱 38例,不完全偏癱 10例,2例無偏癱,中樞性面癱21例。

1.2 手術(shù)時間及手術(shù)方法

本組50例均選擇超早期手術(shù),其中26例手術(shù)時間距發(fā)病時間4～5h,24例手術(shù)時間距發(fā)病時間5～7h。手術(shù)方法:本組病例均經(jīng)CT定位后行鉆孔、血腫腔穿刺術(shù),首先依據(jù)手術(shù)前頭顱CT平掃片上血腫最大層面確定穿刺點、穿刺方向、穿刺深度及引流管側(cè)孔間距離等。按術(shù)前標(biāo)記入手術(shù)室在局麻下鉆顱,直接置入16#腦室引流管入血腫腔,采用5mL、10mL、20mL等不同容積注射器用不同大小壓力抽吸血腫。抽吸過程中負壓逐步減小,不斷調(diào)整引流管方向,將抽吸血腫量與CT測量值對照。對腦室內(nèi)出血則以較小的壓力抽吸,估計顱內(nèi)血腫大部分抽吸后,可用生理鹽水反復(fù)等量或少量沖洗側(cè)腦室直至清亮為止。術(shù)后所有病例均保留引流管備用以便對殘余或再發(fā)血腫行進一步處理。

2 結(jié)果

腦內(nèi)血腫抽吸血腫量為20～60mL,平均40mL。腦室內(nèi)出血6例中5例抽吸血腫量達80%以上,1例首次只抽吸血腫20%,剩余血腫術(shù)后均經(jīng)尿激酶沖洗。全組病例死亡6例,死亡率12%。術(shù)后次日清醒者18例,一周內(nèi)清醒者22例,一月后清醒者4例。隨訪按GOS標(biāo)準(zhǔn),恢復(fù)良好,有輕度神經(jīng)功能障礙能正常生活者18例(36%),中度病殘生活能自理者21例(42%),重殘生活不能自理者5例(10%),死亡6例(12%)。

3 討論

單純的腦內(nèi)血腫抽吸術(shù)早在20世紀(jì)50年代就被提出,但是由于當(dāng)時診斷水平、手術(shù)技巧及醫(yī)療設(shè)備的限制,多數(shù)患者術(shù)后殘留有大量血腫,其治療效果欠佳。20世紀(jì)80年代末,國內(nèi)外學(xué)者采用頭顱CT引導(dǎo)下單純穿刺血腫腔進行血腫抽吸術(shù)治療,術(shù)中清除部分血腫(29%～85%),取得了一定的療效。

目前大多學(xué)者認為:高血壓腦出血是由于長期高血壓導(dǎo)致腦動脈玻璃樣變性或纖維樣變性及微動脈瘤破裂出血所致。腦出血后20～30min左右形成血腫,6～7h后形成水腫,12h達中度水腫,24h后達重度水腫,70%病人2h后出血停止[1]。1961年Fisher就認為高血壓性腦出血多為一次出血,而非少量持續(xù)出血,且血腫變化大多發(fā)生在起病后3～4h以內(nèi),尤其以高血壓控制不理想有關(guān)。1977年Kaneko等提出高血壓腦出血應(yīng)超早期手術(shù),即出血后7h內(nèi)手術(shù)[2]。國內(nèi)學(xué)者亦提倡出血后6h內(nèi)手術(shù)[3],理由是盡早解除血腫對周圍腦組織的壓迫,減少繼發(fā)性損傷。Wagner等在豬腦出血模型中證實,出血后3h清除腦內(nèi)血腫,其占位效應(yīng)和血腫周圍的腦水腫在24h內(nèi)顯著減輕[4]。根據(jù)我們以往開顱手術(shù)經(jīng)驗,高血壓腦出血腦內(nèi)血腫,4～6h左右血腫除出血點血塊粘連緊密外其余均呈“稀糊樣”,血腫間粘合疏松,便于在低負壓下抽吸。本組50例患者大部分在顱內(nèi)出血后4～5h內(nèi)行抽吸術(shù),實踐證明,首次穿刺抽吸如果抽吸血腫量的60%～70%,周邊腦組織壓迫及毒性反應(yīng)即可得到一定的緩解,最大限度地防止腦繼發(fā)性損傷。腦室內(nèi)出血因為腦室內(nèi)腦脊液及腦博動的作用,出血一般呈液態(tài),又易于吸除,配合生理鹽水沖洗均能最大限度清除,達到滿意的治療效果,病人恢復(fù)較快。

腦內(nèi)血腫穿刺抽吸因血腫腔內(nèi)壓力下降過于迅速,術(shù)后一旦血壓升高或波動,極易引起再出血。術(shù)中及術(shù)后腦內(nèi)再出血是負壓穿刺抽吸術(shù)的常見并發(fā)癥,發(fā)生率是 4%～16%[5],其原因為原破裂血管再出血或新的血管損傷出血。本組50例病人中6例術(shù)后次日出現(xiàn)不同程度的再出血,表現(xiàn)為病人清醒后頭痛突然加重,經(jīng)頭顱CT平掃后再次行血腫腔血塊抽吸及尿激酶沖洗,病人恢復(fù)良好。我們認為預(yù)防術(shù)中或術(shù)后再次出血的方法如下:①術(shù)中仔細閱讀CT片,確定血腫形態(tài),在CT導(dǎo)引下沿血腫最長徑置管,確保導(dǎo)管在血腫腔中心。②術(shù)中術(shù)后確保血壓穩(wěn)定在正常范圍之內(nèi),一般收縮壓130～150mmHg,并配合使用降壓藥穩(wěn)定血壓。③在血腫腔內(nèi)抽吸血腫,雖然小容量注射器能保證低壓,少量、緩慢、多次抽吸等特點,但我們也觀察到在連續(xù)抽吸時往往因為抽吸間隙換管的停頓致使下一管不能自如抽吸導(dǎo)致失敗。因此一般首先以大容量注射器為妥,待大部分血腫吸除后換小容量注射器操作。這樣既可以在血腫較多時保證抽吸的足夠壓力,抽吸的流暢,也能避免在血腫較小時因大容量注射器抽吸時負壓較難控制而導(dǎo)致的正常腦組織損傷或出血。④本組病例血腫抽吸負壓,依據(jù)發(fā)病時間不同、頭顱CT平片中血腫之CT值而定,最多不超過65kPa。發(fā)病時間愈短,抽吸壓力應(yīng)愈小、速度愈慢。我們體會:血腫形成在4h內(nèi)或 CT值在30H左右則抽吸負壓應(yīng)在30～35kPa以下,對腦內(nèi)血腫一旦負壓抽吸不能抽出時,最好以加用慶大霉素的生理鹽水沖洗至清亮為止,必要時手術(shù)清除。⑤對血腫腔的負壓抽吸最好是頭顱CT監(jiān)視下進行,如血腫吸除達70%～80%即可酌情停止抽吸并可即時行頭顱CT平掃以了解殘余血腫情況,要盡可能避免高壓回推造成損傷出血。對殘余血腫量超過20mL以下者,則于術(shù)后24h后經(jīng)引流管行尿激酶沖洗。腦室內(nèi)血腫術(shù)后配合腰穿治療。負壓抽吸治療高血壓腦出血雖然操作簡單療效滿意,但對GCS＜5分,雙瞳孔散大,去腦強直或四肢弛緩性癱瘓,血壓不高反而低于正常值,頭顱CT平掃顯示環(huán)池消失及中線部位大血腫則不宜采用;如果血腫量及年齡均較大、伴有其它疾病而不能耐受手術(shù)者負壓抽吸倒不失為一種積極的選擇。

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