李輝華 陳寧 鄧助朋 劉東彪 陳結(jié)能 周曉凡

我院2005年6月至2010年10月，采用經(jīng)尿道等離子體雙極電切術(shù)(TUPKVP)治療高齡及高危前列腺增生(BPH)58例，療效滿意。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例，年齡75～94歲，平均年齡79歲;

病程2～16年，平均8年。術(shù)前均有排尿困難癥狀，國際前列腺癥狀評分(IPSS)20～30分，平均25分;術(shù)前最大尿流率(Qmax)3～10 ml/s，平均 6.2 ml/s;留置導(dǎo)尿管 25 例，已行恥骨上膀胱造瘺5例，曾有尿潴留史18例。B超測定前列腺體積35 ～80 g，平均50 g;剩余尿量(PVR)25 ～300 ml，平均105 ml。合并肺部感染21例，支氣管哮喘4例，冠心病9例，陳舊性腦栓塞5例，高血壓23例，糖尿病12例，腎功能不全13例，肝功能異常5例。按Sohlegel法對BPH患者行手術(shù)危險性評價，Ⅰ級15例，Ⅱ級38例，Ⅲ級5例。

1.2 治療方法 患者取截石位，采用氣管內(nèi)麻9例，采用硬脊膜外腔阻滯麻醉49例。采用英國Gyrus經(jīng)尿道等離子體雙極電切系統(tǒng)，F(xiàn)27外鞘或F24內(nèi)鞘，30°切割鏡。電切功率160 W，電凝功率80 W。采用0.9%氯化鈉溶液流筒連續(xù)沖洗，流筒高于手術(shù)臺約60 cm。經(jīng)尿道插入電切鏡，依次觀察尿道、精阜、前列腺，了解膀胱內(nèi)有無病變，雙側(cè)輸尿管開口位置及膀胱頸至精阜的距離，以及前列腺各葉增生的情況。切割方法視腺體大小而定，先于6點處作縱形切割標(biāo)志溝，切除腺體達(dá)包膜，并以此為標(biāo)志切除中葉，形成一通道;再于12點處切除腺體，然后自上而下切除側(cè)葉并對5、7點前列腺動脈進(jìn)行確切電凝止血。對高?；颊?，僅于5～7點切除少量前列腺組織，形成一條排尿通道。術(shù)中采用心電監(jiān)護(hù)、血氧分壓測定、血糖測定等檢測方法進(jìn)行監(jiān)測。因本組患者耐受力差，手術(shù)風(fēng)險高，術(shù)中密切觀察患者生命癥指標(biāo)是否平穩(wěn)來決定采用切除前列腺方式。監(jiān)測指標(biāo)平穩(wěn)患者采用切除全部增生腺體或切除中葉和部分側(cè)葉，高?；颊邉t采用單純切除5～7點切除少量前列腺組織，形成一條通暢排尿通道的辦法，盡量縮短手術(shù)時間。

2 結(jié)果

29例患者完整切除增生的腺體，17例患者切除中葉和部分側(cè)葉，12例高?；颊邉t采用單純切除6點和12點部分前列腺組織，形成一條通暢排尿通道。手術(shù)時間30～100 min，平均60 min。術(shù)中平均出血量150 ml，無輸血病例。術(shù)后1～3 d尿液轉(zhuǎn)清，7～10 d拔管。拔管后排尿通暢。出現(xiàn)暫時性尿失禁2例，經(jīng)對癥治療1～2周后好轉(zhuǎn)。出現(xiàn)繼發(fā)性出血5例，出現(xiàn)尿道口粘連狹窄4例，未發(fā)生電切綜合癥、永久性尿失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥，無1例死亡。術(shù)后隨訪1～24個月，IPSS評分8分，最大尿流率 14.8 ml/s。

3 討論

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)是泌尿外科治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”，單極TURP中創(chuàng)面凝固層厚度為0.1～0.3 mm，止血效果差，術(shù)中出血不易控制［1］。由于沖洗液是葡萄糖或甘露醇，但手術(shù)時間過長，沖洗液經(jīng)手術(shù)創(chuàng)面吸收，易引起血容量過多和血鈉稀釋，約有2%發(fā)生前列腺電切綜合癥(TURS)［2］。

等離子雙極汽化同時兼有TURP電切袢的準(zhǔn)確切割和經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)(TUVP)汽化袢的汽化止血兩大功能，其特點有:(1)低溫切割，表面溫度低于90°C;(2)高頻電流只在局部形成回路，熱穿透有限，能有效地防止閉孔神經(jīng)反射;(3)0.9%氯化鈉溶液作遞質(zhì)，能防止TURS的發(fā)生;(4)有一定的“包膜識別”功能，可有效減少包膜損傷，同時雙極電凝能提高凝固效率［3］。這些特點保證了TUPKVP手術(shù)的安全性，減少并發(fā)癥發(fā)生。TUPKVP既能快速汽化切割組織，又有顯著的凝固作用，減少創(chuàng)面水分的吸收，能有效預(yù)防稀釋性低鈉血癥的發(fā)生，解決了水中毒這個主要問題，提高手術(shù)的安全性，擴(kuò)大了TUR手術(shù)適應(yīng)證，特別有利于部分并發(fā)糖尿病和心血管疾病的高危及高齡患者進(jìn)行手術(shù)［3］。

通過本組高齡及高危BPH患者TUPKVP術(shù)的回顧總結(jié)，我們有如下體會:(1)充分做好術(shù)前圍手術(shù)期的準(zhǔn)備。因高齡及高危BPH患者幾乎都有心肺或其他系統(tǒng)的并發(fā)癥，術(shù)前檢查許多指標(biāo)不太正常，手術(shù)風(fēng)險較大。圍手術(shù)期應(yīng)與內(nèi)科相關(guān)科室密切配合，進(jìn)行調(diào)整，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，改善機(jī)體一般狀況。術(shù)前作風(fēng)險評估，并與患者及其家屬進(jìn)行良好的溝通，共同分擔(dān)手術(shù)風(fēng)險。注意手術(shù)前細(xì)節(jié)的處理，如并發(fā)慢支、肺氣腫的患者術(shù)前注意保暖，合理應(yīng)用抗生素;原有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者常規(guī)做尿流動力學(xué)檢查以排除神經(jīng)源性膀胱功能障礙，避免術(shù)后手術(shù)效果不理想，提高手術(shù)成功率。(2)改良手術(shù)方法，盡量縮短手術(shù)時間。因高齡及高危BPH患者手術(shù)耐受力差，有時雖監(jiān)測顯示各項生命指標(biāo)無明顯異常，但手術(shù)操作時間延長，易出現(xiàn)心肺的并發(fā)癥。我們一般均把手術(shù)時間控制在60 min以內(nèi)，對腺體較大的高齡及高危的患者，一般先切除6點前列腺組織，形成一排尿通道，再切除中葉前列腺。如果患者一般情況穩(wěn)定，再切割12點前列腺組織。12例高危患者手術(shù)中切除了5點到7點的前列腺組織，切割組織約10～15 g，盡量在40 min以內(nèi)完成手術(shù)，術(shù)后效果良好。有研究采用低重量前列腺電切治療88例BPH患者，平均切除前列腺重量僅5.8 g，癥狀改善者44%，說明姑息性手術(shù)治療對高齡及高危BPH患者有一定療效［4］。(3)注意術(shù)中沖洗液溫度和速度，我們一般應(yīng)用等溫度0.9%氯化鈉溶液沖洗以及調(diào)整合適的沖洗液高度。有報道高齡患者宜采用等溫度液沖洗，文獻(xiàn)報告低體溫患者心肌缺血發(fā)生率為36%，術(shù)中大量低溫沖洗液可使患者體溫下降，從而使血管阻力增加，平均動脈壓上升，心排量降低，這些因素會增加老年患者心血管疾病發(fā)作的危險性。體溫下降也會引起進(jìn)行性血小板減少，抑制血小板凝聚，從而引起凝血功能障礙，導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后出血增多［5］。另外沖洗液高度應(yīng)保持到能維持視野的最低程度，盡量減少液體因壓力過大而吸收，減少心衰的不良事件的發(fā)生。對心功能欠佳的患者也可采用上半身提高體位。

總之，對高齡及高危的BPH患者，因絕大部分患者有并發(fā)癥或有手術(shù)相對禁忌癥，手術(shù)風(fēng)險相對較大，應(yīng)盡量避免開放手術(shù)。但只要我們做好圍手術(shù)期的準(zhǔn)備，改良術(shù)中的操作，調(diào)整術(shù)中的沖洗環(huán)境，盡量縮短手術(shù)時間，必要時與內(nèi)科相關(guān)科室協(xié)助監(jiān)護(hù)，TUPKVP術(shù)還是治療高齡及高危BPH患者理想可行方法之一，能有效解除患者排尿困難，提高患者生存質(zhì)量。

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5 葉敏，陳達(dá)華，康健，等.經(jīng)尿道電切術(shù)中不同溫度沖洗液對心血管系統(tǒng)的影響.中華泌尿外科雜志，2003，23:418-419.