劉學(xué)英

青光眼合并白內(nèi)障是眼科臨床常見(jiàn)的一類(lèi)疾病，如何能有效的控制眼壓又提高視力是此類(lèi)手術(shù)的特點(diǎn)，隨著超聲乳化技術(shù)的日益成熟和普及，小梁切除聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)具有損傷小，視力提高快，切口小，眼組織損傷小，并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，避免了二次手術(shù)的痛苦，同時(shí)也減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005年至2010年在我院住院的青光眼合并白內(nèi)障患者45例45眼，其中男18例，女27例;年齡52～79歲;原發(fā)性開(kāi)角型7眼，原發(fā)性閉角型38眼(急性閉角型青光眼17例，慢性閉角型青光眼21例);右眼24例，左眼21例;術(shù)前眼壓 14.31～42.12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，平均15.32 mm Hg。術(shù)前視力眼前手動(dòng)至0.5。術(shù)前所有患者均使用不同降眼壓措施。術(shù)后隨訪3～12月。

1.2 方法 患者術(shù)前常規(guī)視力、裂隙燈、眼底、眼A超、B超、色覺(jué)及光定位檢查，計(jì)算所需人工晶體屈光度。術(shù)前根據(jù)眼壓情況采取不同降眼壓措施，口服及局部應(yīng)用非甾體類(lèi)藥物，術(shù)前30min靜脈滴注20%甘露醇250ml，復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，對(duì)于散瞳不理想者可術(shù)中使用1∶200腎上腺素注入前房，常規(guī)采用球后或球周神經(jīng)阻滯麻醉，壓迫軟化眼球，于術(shù)眼角膜緣12點(diǎn)至2點(diǎn)做以穹窿為基底結(jié)膜瓣，燒灼止血，角膜緣后2.5 mm處做鞏膜隧道切口進(jìn)入前房，2:00處透明角膜做穿刺，輔助切口，前房?jī)?nèi)注入黏彈劑，行直徑4～6 mm環(huán)形撕囊，充分水分離后，采用原位超聲乳化，高負(fù)壓劈核或分塊切除吸除晶體核及皮質(zhì)，再次注入黏彈劑于前房和囊袋內(nèi)以保持前房深度，植入后房型人工晶體于囊袋內(nèi)，卡米可林縮瞳，于隧道內(nèi)切口后唇切除小梁組織1.5 mm×1.5 mm，相應(yīng)處周邊虹膜切除，注吸前房?jī)?nèi)黏彈劑，縫合結(jié)膜切口，結(jié)膜下注射妥布霉素20mg、地塞米松2mg，包蓋術(shù)眼。

1.3 術(shù)后處理 根據(jù)全身情況使用抗生素，局部點(diǎn)妥布霉素地塞米松和雙氯芬酸那滴眼液，前房反應(yīng)重時(shí)給予散瞳，并應(yīng)用地塞米松10mg靜脈滴注抑制炎癥反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 視力 術(shù)后隨訪3～12月，裸眼視力較術(shù)前提高一行以上40眼，占 88.9%(40/45)，視力 ＞0.5 者27 眼(60%)，0.1～0.5者15 眼(33.3%)，＜0.1者3 眼(6.67%)。

2.2 眼壓 隨訪3～12個(gè)月，所有患者術(shù)后眼壓穩(wěn)定，不需要再應(yīng)用降眼壓藥物，術(shù)后眼壓＜21 mm Hg者41眼，眼壓控制率為91.1%，其中26眼眼壓控制在15 mm Hg以下。

2.3 前房深度和房角 術(shù)后45眼中，第1級(jí)淺前房5眼(11.1%)，第2級(jí)淺前房3眼(6.7%)，未出現(xiàn)第3級(jí)淺前房。淺前房病例經(jīng)復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳、20%甘露醇脫水、應(yīng)用地塞米松等皮質(zhì)類(lèi)固醇激素、包扎術(shù)眼等治療后前房深度恢復(fù)正常。大部分經(jīng)前部超聲檢查房角開(kāi)放，狹窄程度改善。

2.4 濾過(guò)泡 大部分濾過(guò)泡形成良好，依Kronfeld分型［1］，經(jīng)過(guò)3～12個(gè)月的隨訪，功能性濾過(guò)泡(Ⅰ型、Ⅱ型)41眼(91.1%)，非功能性濾過(guò)泡(Ⅲ型)4 眼(8.9%)。

2.5 并發(fā)癥 手術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥是術(shù)后早期眼壓升高、角膜水腫、前房纖維素滲出和后囊混濁。眼壓升高7眼:術(shù)后早期眼壓升高通常是暫時(shí)，一般發(fā)生在24 h內(nèi)，在數(shù)周內(nèi)恢復(fù)正常，與黏彈劑存留及房水流暢系數(shù)下降有關(guān)。角膜水腫12眼:閉角型青光眼伴Ⅲ級(jí)以上硬核者術(shù)后都有輕中度水腫，經(jīng)妥布霉素地塞米松眼液點(diǎn)眼，3～6 d逐步消失，未出現(xiàn)角膜失代償。虹膜反應(yīng):大多數(shù)前房反應(yīng)輕微，前房不同程度加深，房水輕度閃輝26眼，房水閃輝加重6眼，前房?jī)?nèi)少量纖維樣滲出3眼，經(jīng)用藥均在1～2周內(nèi)恢復(fù)。后囊渾濁2眼，行YAG激光囊膜切開(kāi)后好轉(zhuǎn)。

3 討論

很多老年青光眼合并白內(nèi)障的患者，先行白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)，術(shù)后可能會(huì)導(dǎo)致眼壓急劇升高，雖持續(xù)時(shí)間短但會(huì)對(duì)已有損傷的視神經(jīng)產(chǎn)生不良影響。而先行小梁切除等濾過(guò)手術(shù)，雖然先解決眼壓高問(wèn)題，但由于手術(shù)操作的創(chuàng)傷和內(nèi)環(huán)境的改變加速了白內(nèi)障的發(fā)展，不僅增加了手術(shù)難度，并發(fā)癥也隨之增多，同時(shí)也加重了患者二次手術(shù)的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)應(yīng)用，使手術(shù)的安全性和效果得到了極大提高，術(shù)中眼壓的控制與維持較好，手術(shù)切口小、損傷小，既恢復(fù)了視力又能降低眼壓，同時(shí)也減少了因多次手術(shù)可能增加黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，而且鞏膜隧道切口小，避免了因房水引流過(guò)度產(chǎn)生低眼壓淺前房，且切口不需縫合，也降低了術(shù)后角膜散光度。術(shù)后視力恢復(fù)快，提高了患者生活質(zhì)量［2］。

1 張舒心，劉磊主編.青光眼治療學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998.234-235

2 趙軍民，喻增華.超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合鞏膜隧道瓣小梁切除術(shù).中華眼科雜志，2003，39:181-182.