朱守明

我院2000年1月至2010年1月根據(jù)患者年齡、腦出血時間、出血量多少、昏迷程度等采取頭皮切開顱骨鉆孔穿刺置管外引流的方法，每日兩次向血腫腔內(nèi)注入尿激酶治療高血壓腦出血108例，其中5例術(shù)后血腫量增多，實(shí)施了開顱血腫清除術(shù)，余103例術(shù)后3～5 d的治療，經(jīng)顱腦CT復(fù)查血腫基本消失，成功率達(dá)95.4%。手術(shù)創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，費(fèi)用低，特別適用于體質(zhì)差的老年人、血腫位置比較深、昏迷程度不深的患者。就其治療方法、年齡、腦出血時間、意識狀態(tài)、血腫量及麻醉的選擇分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男77例，女31例;年齡38～82歲，平均年齡60歲?；坠?jié)出血58例，丘腦出血破入腦室者25例，枕葉出血17例，額葉出血8例;出血量25～60ml，平均42.5ml。神志清楚者24例，嗜睡者28例，淺昏迷者38例，中度昏迷者18例。術(shù)后再出血者5例，術(shù)后顱內(nèi)感染5例。出血后至穿刺血腫時間:≤6小時27例;6 h＜68例≤12 h;＞12 h 13例。術(shù)后血腫消失時間:3 d 31例;4 d 67例;5 d 18例。局麻90例;全麻插管18例。

1.2 手術(shù)方法 麻醉成功后，依據(jù)顱eyb CT標(biāo)出血腫最大層面為頭皮穿刺點(diǎn)?？v行切開頭皮4cm，乳突撐開器撐開頭皮切口，顱骨鉆于選擇的穿刺點(diǎn)處鉆顱，十字切開硬腦膜，電凝皮層。用帶導(dǎo)絲的14 G硅膠管垂直腦表面穿刺血腫，拔出針芯用5ml空針抽出部分血凝塊，骨孔填塞明膠海綿，縫合頭皮切口并固定引流管。術(shù)后第2天無菌操作下向引流管內(nèi)注入尿激酶3萬U，夾閉引流管3 h放開引流管，2次/d。

2 結(jié)果

108例中，術(shù)后CT復(fù)查血腫量增多5例，實(shí)施開瓣手術(shù)外，余103例術(shù)后3～5 d顱腦CT復(fù)查血腫基本消失。其中生活能自理者32例，基本能自理者49例，不能自理者17例，植物生存者10例。

3 討論

目前高血壓腦出血有三種手術(shù)治療方法:(1)骨瓣開顱血腫清除術(shù)，常用于血腫量大、昏迷程度深或已形成腦疝者;(2)經(jīng)顱腦CT血腫穿刺置管外引流向管內(nèi)注入尿激酶的方法，特別適用于體質(zhì)差的老年人或血腫量25～45ml［1］昏迷程度不深者;(3)小骨窗血腫清除術(shù)，血腫位置比較淺、昏迷程度不深，無腦疝形成者。

對神志清楚、嗜睡、淺昏迷的患者采用局麻下，行血腫穿刺的手術(shù)方法，比起全插管開顱的手術(shù)方法，手術(shù)時間短、創(chuàng)傷更小，這樣對患者各臟器的功能影響就很小，有利于患者術(shù)后病情的恢復(fù)，同時也減少了其并發(fā)癥的發(fā)生。即使患者血腫較多、中度的昏迷，在腦疝沒有形成的情況下，我們?nèi)匀豢刹捎萌椴骞芟逻M(jìn)行血腫穿刺，如果術(shù)后患者很快就能清醒，氣管插管即可拔出，否者，早期行氣管切開，這樣有利于保持患者呼吸道的暢通，防止腦組織的缺血、缺氧及腦水腫的發(fā)生，也改善了心臟的缺血、缺氧，保護(hù)了心臟的功能。同時便于吸痰，防止肺部感染的發(fā)生。對血腫位置比較深丘腦出血破入腦室的患者，血中部分進(jìn)入腦室，這樣就緩解了部分腦內(nèi)的壓力，在無腦疝形成的情況下，我們采用局麻或全麻插管下進(jìn)行頭皮切開顱骨鉆孔血腫穿刺置管及或腦室外引流的的手術(shù)方法，手術(shù)創(chuàng)傷就很小。如果采用開顱血腫清除的手術(shù)方法，血腫位置比較深，術(shù)野暴露比較困難，腦組織的損傷比較大，術(shù)后患者恢復(fù)慢，后遺癥比較多或長期昏迷。對于手術(shù)時機(jī)的選擇存在爭議，有些學(xué)者認(rèn)為6 h內(nèi)即超早期手術(shù)［1］，超早期手術(shù)可以減輕血腫對周圍腦組織的壓迫，減輕腦組織的進(jìn)一步損傷。早期血腫穿刺抽吸可能引起凝固的破裂血管再次出血或血腫的填塞效應(yīng)下降再出血［2］，本研究發(fā)現(xiàn)6 h后采取血腫穿刺發(fā)生再次出血的幾率就很小，最主要的原因是因?yàn)檠[壓迫造成血腫周圍區(qū)域腦血流的下降和腦灌注壓的降低形成“缺血性半暗區(qū)”［1］，此時，破裂的血管已被血塊凝固及栓塞，以及術(shù)后有效地控制血壓、脫水降低顱內(nèi)壓，以及術(shù)后不要馬上向血腫腔內(nèi)注入尿激酶，而是術(shù)后第二天再用尿激酶，在抽吸時不要加壓抽吸，采取無阻力的抽吸，這樣就有效地防止了腦內(nèi)再出血的可能性。本組10例植物生存患者與二次出血再手術(shù)及術(shù)后各種并發(fā)癥有關(guān)。

顱骨鉆孔血腫穿刺置管是開放式的外引流，外引流時間比較長，每次向血腫腔內(nèi)注入尿激酶也是開放式的，因此，術(shù)后容易產(chǎn)生顱內(nèi)感染，本組5例。為了防止顱內(nèi)感染，手術(shù)結(jié)束時硅膠管與引流袋連接處用無菌敷料包扎，每次向血腫腔注入尿激酶時嚴(yán)格無菌操作。同時，顱腦CT復(fù)查血腫基本消失，即可拔管，從而減少了腦內(nèi)留管的時間，一般3～5 d。

總之，頭皮切開顱骨鉆孔置管引流治療高血壓腦出血，手術(shù)創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快。特別適用于體質(zhì)差的老年人及血腫位置比較深的患者。

1 穆林森，宋述清，單強(qiáng)，等.基底節(jié)-丘腦區(qū)高血壓腦出血的顯微手術(shù)治療.中華神經(jīng)外科雜志，2009，11:1003.

2 蔡可勝.重型顱腦外傷腦疝病人術(shù)后再次腦疝58例臨床分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2009，7:435.