朱杏儒 趙秀娟 靳學(xué)忍 樊景麗 馮貴芳

血液透析療法是治療腎臟衰竭患者的有效方法，其能有效清除腎衰患者血液中的毒素、多余的體液和鹽分，幫助患者維持體內(nèi)鉀、鈉、氯化物等物質(zhì)的適當(dāng)平衡，是許多慢性腎衰患者維持生命的重要治療手段［1］。血液透析過程中有多重并發(fā)癥，對血液透析的正常進(jìn)行產(chǎn)生影響，有些并發(fā)癥是嚴(yán)重的，可危及生命。若在血液透析過程中及早發(fā)現(xiàn)、及早采取措施，可降低病死率［2］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2009年1月至2011年5月血液透析患者121例，其中男78例，女43例;年齡20～78歲;共3328 例次透析治療。全部透析病例均使用碳酸氫鹽透析液，低分子肝素鈣或普通肝素抗凝，血液流速100～250ml/min，透析液流量500ml/min，誘導(dǎo)透析時間2～3 h，維持透析4～5 h。

1.2 方法 回顧性分析透析中急性并發(fā)癥的發(fā)生情況

2 結(jié)果

本院3328 例次透析中，次發(fā)生低血壓320例(9.6%)，發(fā)生高血壓660例(19.8%)，發(fā)生心律失常78例次(2.3%)，出現(xiàn)肌肉痙攣66例次(2%)，發(fā)生出血2例次(0.06%)，發(fā)生熱源反應(yīng) 5例次(0.15%)，發(fā)生首次使用綜合征 1例次(0.03%)。經(jīng)積極治療后，低血壓者血壓升高302例次，可持續(xù)透析，18例次持續(xù)低血壓需結(jié)束透析;高血壓者602例次血壓下降20～35 mm Hg/10～25 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，下降不明顯58例次;心律失常者50例次癥狀消失，28例次癥狀持續(xù);肌肉痙攣者62例次癥狀消失持續(xù)透析，4例次結(jié)束透析;出血、首次使用綜合征，熱源反應(yīng)病例均可持續(xù)透析。

3 討論

3.1 低血壓 是血液透析患者常見的并發(fā)癥，指平均動脈壓比透析前下降30 mm Hg以上或收縮壓降至90 mm Hg以下，發(fā)生率高，可引起身體不適，血管阻塞，增加病死率。常見原因有:透析初期主要由于體外循環(huán)血流量突然增大而血管收縮反應(yīng)性低下所致有效循環(huán)血量不足，中后期主要由于超濾過多，超濾、脫水速度過快，透析前服用降壓藥物、透析過程中進(jìn)食、心律失常或心包積液、透析過程中鈉濃度過低等［3］。預(yù)防措施:(1)控制脫水速度，防止脫水過量，確定合適的干體重，控制透析間期體重增加不超過干體重的5%;(2)減少透析脫水量;(3)改變透析模式，對老年、心血管不穩(wěn)定、經(jīng)常發(fā)生低血壓患者采用高鈉透析、序貫透析、血液透析濾過、低溫透析、透析過程中禁食，對體重增加過多患者適當(dāng)增加透析時間和透析次數(shù)。(4)加強(qiáng)血透過程中生命體征的觀察，及時發(fā)現(xiàn)低血壓先兆如頭暈、出汗、打哈欠、惡心嘔吐等不適癥狀，出現(xiàn)低血壓時應(yīng)立即關(guān)閉超濾、降低血流量、必要時補(bǔ)充血容量，臨床常靜脈輸入0.9%氯化鈉溶液100～200ml，非糖尿病患者給予50%葡萄糖靜脈注射，可使癥狀緩解，嚴(yán)重時給予升壓藥或結(jié)束透析。(5)合理使用降壓藥物。容量依賴型高血壓患者由于超濾脫水，血壓可能降低［4］，因此囑患者透析前停服降壓藥一次或減少劑量。

3.2 高血壓 影響因素因有:(1)透析過程中降壓藥物的清除;(2)透析液鉀離子和鈣離子濃度;(3)水鈉潴留至容量負(fù)荷過重，干體重過高，腎素活性過高等因素。預(yù)防:加強(qiáng)健康宣教，讓患者知道自己的干體重，低鹽飲食，嚴(yán)格控制液體入量，按醫(yī)囑合理使用降壓藥，調(diào)整干體重，選擇合適的透析液鈣離子和鉀離子濃度。如果透析過程中血壓過高，可舌下含服硝苯地平，以防發(fā)生腦血管意外。

3.3 心律失常 原因:除心臟病本身病變未得到很好控制外，主要與電解質(zhì)紊亂有關(guān)，以高鉀居多。以房性早搏、陣發(fā)性房顫、房室傳導(dǎo)阻滯多見。預(yù)防:積極治療原有心臟病，使用抗心律失常藥物，糾正電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)格控制入量，少尿者嚴(yán)格控制鉀攝入，如香蕉、蘑菇、堅(jiān)果、山藥等含鉀高的食物，保持鉀平衡。嚴(yán)重心律失常不能耐受血液透析者考慮進(jìn)行腹膜透析。

3.4 肌肉痙攣 常伴有或不伴有低血壓。見于過度超濾或使用低鈉透析液。血鈉濃度的急性降低導(dǎo)致血管收縮、組織缺氧等。預(yù)防處理:減少透析間期體重的增加，以防超濾過多、過快。如有發(fā)生應(yīng)停止超濾，靜脈注射0.9%氯化鈉溶液、葡萄糖液等。

3.5 出血 出血多發(fā)生于透析誘導(dǎo)期新患者，腎衰患者因體內(nèi)毒物蓄積導(dǎo)致血小板功能障礙及凝血功能異常，常有出血傾向，血液透析過程中抗凝劑的使用可誘發(fā)或加重出血。處理:充分透析清除毒素，恢復(fù)血小板功能，有出血傾向或已有出血者應(yīng)減少肝素用量或改用低分子肝素，透析結(jié)束后用等量魚精蛋白靜脈注射對抗，嚴(yán)重者采用無肝素透析。

3.6 發(fā)熱反應(yīng) 患者主訴發(fā)冷，有時出現(xiàn)寒戰(zhàn)，多在開始透析后0.5～2 h發(fā)生。多為內(nèi)毒素?zé)嵩捶磻?yīng)，因透析器消毒不徹底或水質(zhì)不達(dá)標(biāo)，少數(shù)因感染所致。預(yù)防:嚴(yán)格透析器復(fù)用程序，嚴(yán)格監(jiān)控消毒液有效濃度及透析用水的各項(xiàng)指標(biāo)。本組5例次給予異丙嗪25mg肌內(nèi)注射、地塞米松5mg靜脈注射后緩解，2例透析后持續(xù)發(fā)熱，并有感染癥狀，應(yīng)用抗生素3 d后正常。后經(jīng)更換水處理用碳和樹脂、透析器采用復(fù)用機(jī)自動復(fù)用消毒后未發(fā)生熱源反應(yīng)。

3.7 首次使用綜合征 首次使用綜合征是一種過敏反應(yīng)，是由于消毒劑(如環(huán)氧乙烷)或膜材料本身、殘留物等引起機(jī)體過敏反應(yīng)［5］。多發(fā)生在透析后數(shù)分鐘至1 h左右，臨床表現(xiàn)為惡心嘔吐、胸背疼痛、呼吸困難等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡。預(yù)防措施:選擇生物相容性好的透析器，每次使用新透析器及管路時用0.9%氯化鈉溶液充分預(yù)沖，一旦發(fā)生須立即處理，應(yīng)使用腎上腺皮質(zhì)類固醇激素治療，嚴(yán)重者終止透析。本組1例出現(xiàn)惡心嘔吐、意識模糊，經(jīng)處理后癥狀緩解。

血液透析過程中這些急性并發(fā)癥的發(fā)生，輕者造成患者痛苦，重者危及患者生命。為了減少急性并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)注意制定個體化透析方案，正確選擇透析模式，掌握脫水量及透析時間，合理使用抗凝劑，密切觀察透析過程中可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥并及時處理，確保血液透析順利進(jìn)行、提高透析質(zhì)量、降低透析病死率。

1 葉任高，沈清瑞主編.腎臟病診斷與治療.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1994.602.

2 崔敏，李群，熊之春.血液透析中急性并發(fā)癥的原因分析.中國血液凈化，2004，3:568.

3 季大璽.血液透析相關(guān)高血壓及低血壓治療對策.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2007，27:1749-1752.

4 丁虹.血液透析低血壓發(fā)生機(jī)制.醫(yī)學(xué)論述，2000，6:91-93.

5 王質(zhì)剛主編.血液凈化學(xué).第2版.北京:科學(xué)技術(shù)出版社，1992.96-97.