陳程 崔海福 嚴(yán)興科

弱視是指由于先天或視覺發(fā)育的關(guān)鍵期進(jìn)入眼內(nèi)的光刺激不夠充分，剝奪了黃斑形成清晰物象的機(jī)會(huì)(視覺剝奪)和(或)兩眼視覺輸入不等引起清晰物象與模糊物象間發(fā)生競爭(雙眼相互作用異常)所造成的單眼或雙眼視力減退，一般眼科檢查無器質(zhì)性病變，經(jīng)睫狀肌麻痹檢影后矯正視力≤0.8[1]。中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論認(rèn)為：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[，其精陽氣上走于目而為睛”，說明眼與經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系十分密切，臨床報(bào)道中針刺治療弱視已經(jīng)取得了一定療效，現(xiàn)將針刺治療弱視的機(jī)理綜述如下。

1 針刺對(duì)視覺微循環(huán)的影響

現(xiàn)代研究顯示，針刺可使微循環(huán)的調(diào)節(jié)發(fā)生改變，表現(xiàn)在毛細(xì)血管的通透性增加，緊張度降低，血流量增加，并且針刺后最早發(fā)生的變化是球結(jié)膜血流速度加快[2]。張靜[3]通過觀察電針雙側(cè)睛明穴對(duì)急性高眼壓家兔球結(jié)膜微循環(huán)變化的調(diào)節(jié)，發(fā)現(xiàn)造模后球結(jié)膜微循環(huán)產(chǎn)生明顯障礙，針刺治療后球結(jié)膜微血管增粗，無明顯分支斷流跡象，血流速度加快，血流通暢，管形邊緣清楚，管周滲出、出血減輕，表明電針睛明穴可以改善球結(jié)膜微循環(huán)狀態(tài)，改善視網(wǎng)膜血液供應(yīng)。怡悅[4]通過觀察針刺光明穴對(duì)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈(central retinal artery,CRA)的血流速度和血管波動(dòng)指數(shù)的影響，發(fā)現(xiàn)針刺光明穴7次后82名受試者CRA血流速度加快，血管搏動(dòng)指數(shù)隨時(shí)間變化逐漸減小，表明刺激光明穴會(huì)使CRA擴(kuò)張，血流速度增加，提示針刺光明穴可使視網(wǎng)膜血液循環(huán)量增加。夏勇等[5]通過研究針刺對(duì)家兔眼血流的影響，發(fā)現(xiàn)針刺雙側(cè)睛明、后三里穴后，家兔眼血流量波幅、灌注指數(shù)均有所升高，排放指數(shù)降低，說明針刺可以迅速調(diào)節(jié)眼部血管的彈性，降低血液流出速度，表明針刺對(duì)視覺功能損害的調(diào)節(jié)作用可能與針刺調(diào)節(jié)血液循環(huán)有關(guān)。

針刺可以調(diào)節(jié)球結(jié)膜微循環(huán)狀態(tài)、調(diào)節(jié)血管彈性、增加視網(wǎng)膜血液循環(huán)量來促進(jìn)視覺功能的恢復(fù)。

2 針刺對(duì)視覺電生理的影響

針刺可以引起視覺電生理的變化。其中針刺對(duì)視網(wǎng)膜和視中樞產(chǎn)生的影響，主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜電圖(electroretlnogram，ERG)和視覺誘發(fā)電位(visual evoked potential,VEP)的改變上[6]。

針刺可以引起視網(wǎng)膜電圖的改變，劉文舟等[7]通過觀察電針合谷穴對(duì)單眼視神經(jīng)離斷家兔閃光ERG的影響，發(fā)現(xiàn)在切斷視神經(jīng)時(shí)下行調(diào)制視網(wǎng)膜的離中纖維也被切斷，手術(shù)前的術(shù)眼和非術(shù)眼的ERG變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，針刺合谷穴后兩眼都發(fā)生了變化，且變化趨勢相同，但非手術(shù)眼的ERG的a、b波峰潛時(shí)延長，振幅降低，表明離中纖維在電針影響家兔閃光ERG的過程中起到一定的作用。胥林波等[8]通過針刺太沖、丘墟、非經(jīng)穴點(diǎn)對(duì)30只眼做針刺前后的多焦ERG分析，發(fā)現(xiàn)針刺太沖穴對(duì)多焦ERG第一環(huán)b波振幅、反應(yīng)密度升高，第五環(huán)及鼻下象限a波振幅、反應(yīng)下降；針刺丘墟穴總反應(yīng)波、第6環(huán)、顳上象限、鼻下象限的a波振幅和反應(yīng)密度升高，b波顳上象限的振幅和反應(yīng)密度均升高，以上治療前后的改變均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明針刺不同穴位可以治療不同種類的視網(wǎng)膜病變。

針刺可引起視覺神經(jīng)圖形VEP、閃光VEP的變化，嚴(yán)興科等[9]以4周齡幼貓為對(duì)象，建立單眼剝奪性弱視模型后利用電生理技術(shù)觀察不同時(shí)頻下針刺對(duì)視覺誘發(fā)電位的影響，發(fā)現(xiàn)在三種不同時(shí)間頻率下，單眼剝奪模型組與正常組比較出現(xiàn)明顯的剝奪效應(yīng)，P1峰潛時(shí)延遲，N1-P1波幅值降低，治療組與模型組比較，其P1峰潛時(shí)明顯提前，N1-P1波幅值升高，表明視覺系統(tǒng)在敏感期內(nèi)具有明顯的電生理可塑性，針刺治療可調(diào)制形覺剝奪所導(dǎo)致的視反應(yīng)的抑制與遲緩，糾正視環(huán)境的紊亂，從而拮抗剝奪效應(yīng)。景大瑞[10]通過對(duì)28例視神經(jīng)萎縮患者進(jìn)行針刺風(fēng)池穴前后的圖形VEP檢查，發(fā)現(xiàn)針刺后P100波峰潛時(shí)較針刺前更加延遲，8×8組N75-P100振幅較針刺前有所降低，其余各振幅均較真此前升高，表明針刺風(fēng)池穴后峰潛時(shí)有所延遲，隨視覺誘發(fā)電位呈一種抑制效應(yīng)，認(rèn)為針刺可以提高興奮性，對(duì)視皮層產(chǎn)生抑制作用。朱惠安[11]通過研究針刺太沖穴對(duì)圖形VEP P100潛時(shí)的影響，發(fā)現(xiàn)針刺太沖穴可以縮短圖形VEP P100潛時(shí)，認(rèn)為針刺肝經(jīng)穴位可以引起P100潛時(shí)縮短，有改善視神經(jīng)的傳導(dǎo)的功能。魏偉等[12]用針刺雙側(cè)太陽穴、臂臑穴觀察單眼剝奪弱視大鼠閃光VEP變化情況，發(fā)現(xiàn)針刺組的N波潛時(shí)、NP振幅、PN振幅均較針刺前有所改善。孫河等[13]通過研究針刺球后、風(fēng)池、百會(huì)穴對(duì)視神經(jīng)萎縮病人視覺電生理的即刻效應(yīng)，觀察針刺治療前、中、后視覺誘發(fā)電位的變化，發(fā)現(xiàn)圖形VEP中N135波振幅升高(P<0.01)，閃光VEP中N3波、P3波潛伏期縮短PN3<0.05，PP3<0.01，表明針刺可增強(qiáng)視覺中樞生物電活動(dòng)。

3 針刺對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)及神經(jīng)因子的影響

針刺可以引起視中樞神經(jīng)遞質(zhì)的改變，表現(xiàn)為某些遞質(zhì)增加，某些遞質(zhì)減少[14]。劉文舟等[15]采用氨基酸自動(dòng)分析法測電針家兔合谷穴和太溪穴后，觀察視網(wǎng)膜中谷氨酸、甘氨酸、天門冬氨酸的變化情況，發(fā)現(xiàn)針刺太溪穴可以使L-谷氨酸、天門冬氨酸的釋放增加，針刺合谷穴釋放減少，兩者均有顯著性差異；且太溪穴與正常組比較L-谷氨酸釋放量有顯著差異；甘氨酸釋放各組間變化不大，表明針刺可引起視網(wǎng)膜神經(jīng)遞質(zhì)的變化，并且這種變化具有相對(duì)穴位特異性。

神經(jīng)營養(yǎng)素具有調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)突出發(fā)育可塑性的效應(yīng)，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育和成熟起重要作用[16,17]。王富春等[18,19]通過針刺對(duì)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(brian derived neurotrophic factor，BDNF)影響的觀察，發(fā)現(xiàn)在視網(wǎng)膜、視皮質(zhì)及外側(cè)膝狀體各層，針刺治療組的BDNF免疫陽性神經(jīng)元數(shù)密度和免疫陽性反應(yīng)濃度明顯增高，與模型組相比均有顯著性差異，表明針刺能促進(jìn)神經(jīng)營養(yǎng)因子及其受體的合成和分泌，針刺使神經(jīng)營養(yǎng)因子增多，對(duì)神經(jīng)元的營養(yǎng)和保護(hù)作用加強(qiáng)，可以逆轉(zhuǎn)剝奪造成的損害，糾正視環(huán)境的紊亂，從而促使神經(jīng)元和突觸的發(fā)育，建立良好的視覺發(fā)育模式。嚴(yán)興科等[20]為研究針刺后c-Fos蛋白在形覺剝奪性弱視貓視皮質(zhì)中的表達(dá)，縫合16只4周齡幼貓單側(cè)上下眼瞼建立形覺剝奪性弱視模型，分為模型組和治療組，取材后對(duì)兩組視皮質(zhì)組織進(jìn)行c-Fos蛋白免疫組化染色、分析圖像，發(fā)現(xiàn)弱視針刺組視皮質(zhì)表達(dá)c-Fos蛋白陽性神經(jīng)元顯著多于模型組(P﹤0.05)，表明針刺能夠增加形覺剝奪后視皮質(zhì)內(nèi)c-Fos蛋白表達(dá)，提示針刺對(duì)視覺系統(tǒng)神經(jīng)元可塑性變化有調(diào)節(jié)作用。

4 針刺對(duì)視覺中樞的影響

針刺可提高腦功能區(qū)的信號(hào)強(qiáng)度[21]。鄧振生等[22]用血氧依賴水平功能性磁共振成像(BOLD-fMRI)方法證實(shí)經(jīng)絡(luò)上與視覺有關(guān)的穴位與大腦視覺中樞間的聯(lián)系，用8HZ棋盤格圖案對(duì)一位受試者進(jìn)行直接的視覺刺激實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)此刺激引起了大腦枕葉皮層的響應(yīng)，說明針灸刺激與視覺相關(guān)的穴位時(shí)除引起視覺中樞的興奮，刺激信號(hào)從外周向中樞傳導(dǎo)的過程中，在相應(yīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)鏈也產(chǎn)生了興奮信號(hào)。管永清等[23]研究了電針刺激光明穴及其前開0.5寸穴位的BOLD-FMRI圖像，發(fā)現(xiàn)電針光明穴腦區(qū)激活的位置在Brodmann10、11、45、47、38、18、19區(qū)，電針刺激光明穴前開0.5寸處，激活Brodmann7、40、10、46、22、29區(qū)，表明與視覺相關(guān)的穴位和大腦的視覺中樞存在特殊的對(duì)應(yīng)關(guān)系，電針刺激光明穴引發(fā)的腦功能區(qū)激活的神經(jīng)機(jī)制調(diào)動(dòng)了多個(gè)腦區(qū)參與其中。胡卡明等[24]利用FMIR觀察針刺光明、太沖穴時(shí)視覺皮質(zhì)區(qū)與相關(guān)腦區(qū)BOLD的變化，發(fā)現(xiàn)視覺刺激加單、雙側(cè)針刺組BOLD無明顯變化，而在進(jìn)行單側(cè)和雙側(cè)持續(xù)刺激時(shí)觀察到視區(qū)及島葉、顳葉、頂下小葉、上丘、楔葉、枕中出現(xiàn)像素聚焦，表明針刺單、雙側(cè)光明、太沖穴的刺激能改善中樞神經(jīng)的相關(guān)區(qū)域BOLD的灌注水平，刺激視覺皮層而引起了視覺反應(yīng)。劉穎[25]利用fMRI技術(shù)觀察針刺太沖穴對(duì)大腦視覺皮層的激活情況，發(fā)現(xiàn)針刺太沖穴可以激活雙側(cè)枕葉視皮層，且針刺側(cè)視皮層激活強(qiáng)度更強(qiáng)，這為針灸治療眼部疾病提供了依據(jù)。

5 結(jié)語

以上文獻(xiàn)從視覺微循環(huán)、視覺電生理、神經(jīng)遞質(zhì)及因子、視覺中樞角度分析了針刺對(duì)弱視的影響，資料表明針刺可以調(diào)節(jié)球結(jié)膜微循環(huán)狀態(tài)、調(diào)節(jié)血管彈性、增加視網(wǎng)膜血液循環(huán)量，以促進(jìn)視覺功能的恢復(fù)；可以使視網(wǎng)膜電圖和視覺誘發(fā)電位各波峰潛時(shí)、振幅、反應(yīng)密度發(fā)生改變，來糾正視環(huán)境的紊亂，另外還可增強(qiáng)視覺中樞生物電活動(dòng)，以治療形覺剝奪所導(dǎo)致的視覺病變；可以調(diào)節(jié)視覺中樞內(nèi)谷氨酸、甘氨酸、天門冬氨酸等神經(jīng)遞質(zhì)的含量，促進(jìn)視皮層內(nèi)神經(jīng)營養(yǎng)因子的分泌與合成、增加c-Fos蛋白等的表達(dá)，調(diào)節(jié)視覺系統(tǒng)功能變化；可以改善視神經(jīng)傳導(dǎo)功能，激活大腦視覺皮層相應(yīng)區(qū)域活性，達(dá)到治療弱視的目的。但現(xiàn)在關(guān)于針刺對(duì)弱視影響的實(shí)驗(yàn)性研究相對(duì)較少，不能更深層次、更有說服力的解釋針灸治療弱視的機(jī)理，比如針刺時(shí)如何對(duì)腦功能區(qū)產(chǎn)生刺激，具體有哪些蛋白、因子通過針刺調(diào)節(jié)參與視覺系統(tǒng)神經(jīng)元變化等，都將成為今后進(jìn)一步研究的重點(diǎn)。

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