劉升勝

外感熱病的辨證論治，歷來有六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血和三焦辨證之法。雖然近30年來學(xué)者們多傾向于“寒溫結(jié)合” 論治溫病，但是，應(yīng)用得最為廣泛的仍然是衛(wèi)氣營血辨證，成為溫病學(xué)臨床辨證的基礎(chǔ)，為溫病的防治提供了有效的治療手段。然而，有外感熱病愈后卻遺留下了終身的后遺癥(組織壞死)，困擾著醫(yī)學(xué)界。中醫(yī)學(xué)要想提高防治此類溫病的臨床療效，必須拓寬思路，另辟蹊徑，尋覓辨證理論的發(fā)展，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)干細(xì)胞的相關(guān)研究應(yīng)用為組織壞死性疾病的治療提供了新的方向，成為中醫(yī)學(xué)辨證理論發(fā)展的新契機(jī)。近年來，根據(jù)對外感熱病辨證理論的研究結(jié)果，結(jié)合中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合臨床的實踐經(jīng)驗，分析和查閱了大量的古今文獻(xiàn)，提出了溫病學(xué)衛(wèi)氣營血精辨證論治的設(shè)想，并對精分證的理論及應(yīng)用做了初步探索。

1 精分證是溫病辨證體系中客觀存在的一個證候類型

衛(wèi)氣營血辨證是溫病學(xué)臨床辨證論治的基本法則，是清代溫病學(xué)家葉天士根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》及前人有關(guān)營衛(wèi)氣血方面的論述，結(jié)合自己的體會，對溫病的病理變化及其證候類型作出的理論性的概括，是病邪入侵機(jī)體物質(zhì)層面的一種辨證方法。根據(jù)中醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論，營衛(wèi)氣血精作為構(gòu)成人體的基本物質(zhì)，是臟腑、經(jīng)絡(luò)等組織、器官進(jìn)行生理活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，并且五者之間有著不可分割的密切關(guān)系，衛(wèi)與氣以機(jī)體臟腑生理功能活動為主，營與血是營養(yǎng)全身的物質(zhì)，先天之精是構(gòu)成機(jī)體的本原物質(zhì)。然而，這種從病邪入侵機(jī)體物質(zhì)層面的辨證方法僅涉及到“營衛(wèi)氣血”，卻沒有涉及到“先天之精”。 或許精分證可以作為溫病辨證體系中新的一個證候類型。或許只有納入精分證，這種辨證法才是客觀而完整的，才能夠揭示疾病發(fā)生發(fā)展的本質(zhì)。

吳康衡教授曾提出對外感熱病的“泛精氣神七綱證治”新說，將外感熱病辨證分為三期、七分野，即初期(衛(wèi)分)、極期(氣分、津分、營分、血分)、末期(精分、神分)[1]，首先將精分證納入了溫病的辨證體系，是對外感熱病辨證論治理論的發(fā)展，臨床實踐具有較大的應(yīng)用價值。目前中藥及復(fù)方作用于造血干細(xì)胞、神經(jīng)干細(xì)胞、間充質(zhì)干細(xì)胞等的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用研究主要源于中醫(yī)學(xué)的“精”，這充分說明把精作為一個證候類型(精分證)來研究具有客觀性、創(chuàng)新性和應(yīng)用性。

2 精分證的臨床及其病機(jī)特點

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體之精由稟受于父母的生命物質(zhì)(先天之精)與后天水谷精微(后天之精)相融合而形成，是人體生命的本原，也是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的最基本物質(zhì)[2]，如《素問·金匱真言論》曰：“夫精者，生之本也?！毕忍熘枰筇熘臓I養(yǎng)，后天之精有賴于先天之精的蒸化，二者相互依存，相互為用。溫邪深入影響人體精的生理功能所產(chǎn)生的一類病變，因為病變部位不同，其證候表現(xiàn)也各有區(qū)別，多表現(xiàn)為低熱，身燥或時汗，頰赤，少寐，唇舌干，舌質(zhì)光紅、少苔等精傷癥狀。其中以邪傷腦“精”，功能缺失較為常見，臨床特點表現(xiàn)為神情呆鈍，甚則癡呆、失語、失明、耳聾或手足拘攣，肢體強直或后遺癱瘓等。其病理特點為：熱爍真陰，陰竭精奪。根據(jù)精的損傷成分不同，其臨床證候表現(xiàn)為邪傷先天之精和后天之精兩大類型。

精學(xué)說認(rèn)為，精主要有四大功能，繁衍生殖、生長發(fā)育、生髓化血、濡養(yǎng)臟腑[3]，其中繁衍生殖、生長發(fā)育、生髓化血功能主要是指先天之精的作用，而濡養(yǎng)臟腑是指后天之精的作用，是指導(dǎo)中醫(yī)學(xué)臨床實踐的主要理論依據(jù)。干細(xì)胞與先天之精學(xué)說研究[4]表明：從精的來源和功能角度，干細(xì)胞具先天之精屬性，是先天之精在細(xì)胞層次的存在形式。機(jī)體在生長發(fā)育過程中，干細(xì)胞按一定的時間與空間順序增殖分化，這種時空關(guān)系由生物體的遺傳性規(guī)定了嚴(yán)格的程序和模式，當(dāng)遺傳信息(相關(guān)基因)發(fā)生改變后，在有效變異中影響干細(xì)胞的功能，可出現(xiàn)不同的精傷癥狀。基因和由它所調(diào)控的內(nèi)分泌激素與生長發(fā)育和生殖密切相關(guān)，具備先天之精的作用；而機(jī)體中各種營養(yǎng)物質(zhì)和代謝產(chǎn)物與后天之精的概念相一致?；蚴沁z傳信息的攜帶者，蛋白質(zhì)是生物性狀(功能)的執(zhí)行者，那么精分證的臨床特點還表現(xiàn)為基因控制蛋白質(zhì)組功能的改變。由于先天之精在個體分化過程中而分藏于五臟系統(tǒng)，故臨床可表現(xiàn)為五臟之精傷癥狀。邪入精分，一方面是指外邪的致病特點具有嗜精性，由于邪毒深陷，絡(luò)脈瘀滯，痰瘀膠著，其破壞性在初期僅見于病變的局部或有限的幾個靶點，而不是整個調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)的紊亂；另一方面是指邪毒不除，日久絡(luò)脈瘀滯，痰、瘀、毒交結(jié)傷精，通過多層次、多途徑而破壞人體的信息調(diào)節(jié)系統(tǒng)。

綜上，精分證是指溫邪深入，影響人體精的生理功能所產(chǎn)生的一類病變。其中以傷精見癥或微觀辨證中基因組的改變或相應(yīng)的后基因組的變化為辨證要點。病機(jī)特點為：邪入精分，邪毒(痰、瘀、毒)交結(jié)傷精。在臨床上根據(jù)精損傷成分和部位的不同，以精傷成分為綱、精傷部位為緯進(jìn)行辨證論治。

3 精分證的病理演變

精分證的病理演化是指溫邪入侵機(jī)體的病理演變過程。溫邪初起，一般先犯肺衛(wèi)，病變部位以表為主，衛(wèi)分首當(dāng)其沖，其病理特點表現(xiàn)為：溫邪襲表，肺衛(wèi)失宣。邪在衛(wèi)分不解，勢必向里傳變而進(jìn)入氣分，直接影響氣機(jī)的正常功能，其病理特點表現(xiàn)為：里熱熾盛，熱盛傷津。熱邪在氣分不得清泄，則津灼正虧，進(jìn)入營分或因營陰素虛，邪由肺衛(wèi)而內(nèi)陷入營，或體內(nèi)熱邪郁伏，暗耗營陰而病發(fā)于營，其病理特點表現(xiàn)為：營分熱盛，熱損營陰，心神被擾。營分熱邪未能及時透轉(zhuǎn)出氣而久留不解，必進(jìn)而深陷入血分或素體血虛郁熱，衛(wèi)氣之邪未解徑入血分，其病理特點表現(xiàn)為：熱甚迫血，熱瘀交結(jié)。血分之熱不解，進(jìn)而深陷入精或素體精虧，衛(wèi)氣營之邪未解亦可能徑入精分，其病理特點表現(xiàn)為：邪入精分，邪毒(痰、瘀、毒)交結(jié)傷精。

精分證的病理變化是一個陰陽雙方參與的超出機(jī)體自穩(wěn)調(diào)節(jié)態(tài)的蓄毒與祛毒、損傷與修復(fù)的消長過程。其發(fā)展必然是一個在多維時空中多種因子共同參與的一種動態(tài)調(diào)控過程，其中多種因子包括機(jī)體的狀態(tài)、邪毒的性質(zhì)、邪毒作用于機(jī)體的部位及其特點、機(jī)體與環(huán)境的因素等有關(guān)，而且這些因子之間存在著多環(huán)節(jié)、多途徑的聯(lián)系。邪毒作用于機(jī)體的精分系統(tǒng)，只要邪毒在產(chǎn)生與消除、損傷與修復(fù)的平衡調(diào)節(jié)態(tài)中產(chǎn)生占據(jù)優(yōu)勢時，邪毒便不斷瘀積，損傷陰精，從而影響生物體的正常功能或損傷后功能的恢復(fù)?，F(xiàn)代研究表明，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)生長、再生過程中即存在兩種不同距離的信號類型：由神經(jīng)細(xì)胞表面分子所產(chǎn)生的超短距離作用的排斥因子和吸引因子；可擴(kuò)散的超長距離的化學(xué)排斥因子和吸引因子。排斥因子和吸引因子對于引導(dǎo)軸突延伸起著同等重要的作用。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后破壞了這個調(diào)節(jié)系統(tǒng)，導(dǎo)致軸突不能再生[5]。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，神經(jīng)營養(yǎng)因子與抑制因子的正常平衡被打破，若提供一定的外界環(huán)境條件，平衡這個調(diào)節(jié)系統(tǒng)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)在損傷后或許可以再生。因而，邪毒作用于精分必然是一個正邪抗?fàn)幍倪^程，正勝則邪退，在機(jī)體的調(diào)節(jié)作用下恢復(fù)陰陽平衡。

精分證的實質(zhì)是損害的組織以及成分失衡及其功能障礙，其中邪傷先天之精的最終實質(zhì)是基因組(結(jié)構(gòu)基因組)的改變及相應(yīng)的后基因組(功能基因組)的變化?，F(xiàn)代基因組學(xué)的建立，重心已由基因組的結(jié)構(gòu)向基因組的功能轉(zhuǎn)移，即“后基因組學(xué)”。是在蛋白質(zhì)水平上研究生物基因組在生命的各個方面(如遺傳、變異、生長、發(fā)育)所起到的作用，與中國傳統(tǒng)的有體有用、體用如一的思維模式相統(tǒng)一。從精的來源角度，先天之精來自父母的精子與卵子結(jié)合而成的受精卵，此即全能干細(xì)胞，其內(nèi)涵包括全能干細(xì)胞內(nèi)的全部遺傳物質(zhì)及其蘊藏的種屬特異的發(fā)育信息。因此，這種載有遺傳信息的基因，貯存在細(xì)胞核的染色體中，其物質(zhì)基礎(chǔ)即核酸，是先天之精在分子層次的存在形式，與中醫(yī)學(xué)的“精”為實體及其作用、功能、屬性等辨證統(tǒng)一的認(rèn)識相一致?；蚴荄NA分子上具有遺傳效應(yīng)的特定核苷酸序列的總稱，是具有遺傳效應(yīng)的DNA分子片段。生物體在進(jìn)化過程中逐漸發(fā)展成了一套有效的糾正DNA錯誤序列或修補斷鏈的機(jī)制，疾病的發(fā)生就是DNA復(fù)制過程中多種因子共同作用于損傷與修復(fù)多環(huán)節(jié)、多途徑的過程，痰瘀毒作用的靶點即是相關(guān)(易感)基因，從而導(dǎo)致基因組的改變和與相關(guān)基因有關(guān)的一系列后基因組學(xué)的變化[6]。

4 精分證的治法

基因組學(xué)研究表明，人體健康狀況或疾病狀態(tài)作為表型，直接或漸接地與基因有關(guān)，是基因型與環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。后基因組學(xué)的建立，使對疾病的基因治療將主要從基因的功能著手，而不是以改善和糾正基因的結(jié)構(gòu)為主要手段。中醫(yī)藥的優(yōu)勢與特色就在于對人體的整體調(diào)節(jié)作用，通過解毒與實精，或許調(diào)整、改善、影響相關(guān)系統(tǒng)及其有關(guān)信號傳導(dǎo)途徑的基因，改變某個或某些基因的表達(dá)，從而達(dá)到治療疾病的目的[6]。

根據(jù)精分證的病機(jī)：邪入精分，痰、瘀、毒交結(jié)傷精。治法當(dāng)以滋陰為大法。因陰精損傷的成分不同，結(jié)合精傷的部位，邪傷后天之精當(dāng)以滋陰透邪為法，方藥因精傷部位的不同而合理選擇；邪傷先天之精當(dāng)以化痰祛瘀解毒、補腎生精為法，方藥選擇三甲散減味加補腎益精之品再加精傷部位的引經(jīng)藥。方中柴胡配鱉甲入陰精以透邪，桃仁配土鱉蟲破瘀以泄下，僵蠶配山甲片入絡(luò)化痰散邪，加板蘭根等清熱解毒，加人參、熟地、首烏等益氣補腎生精，則全方共奏化痰祛瘀解毒、補腎生精之功。臨床應(yīng)用根據(jù)痰瘀毒的偏盛與精的盛衰而合理加減藥物。其中化痰祛瘀解毒藥物有利于祛毒與抗損傷，補腎益精藥物有利于抗損傷與修復(fù)，兩組藥物相合加強了祛毒、抗損傷與修復(fù)的病理進(jìn)程，或許是治療精分證的理想途徑。大量臨床研究表明，許多補腎益精中藥可促進(jìn)骨髓造血干細(xì)胞增殖分化，并可促進(jìn)成骨細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞、肝細(xì)胞及生殖細(xì)胞等的再生[7]，加強精分證臨床研究可望為干細(xì)胞開創(chuàng)新的治療途徑。

5 精分證的臨床應(yīng)用展望

流行性乙型腦炎和流行性腦脊髓炎后遺癥期，腦出血、腦梗死后遺癥期以及癡呆等都存在不同程度的腦細(xì)胞壞死癥狀，即傷腦“精”癥狀，故皆屬精分證。當(dāng)疾病在極期時，可在辨證論治中適當(dāng)加入實精之品以防傳精傷精之變，減少后遺癥(腦細(xì)胞壞死)的發(fā)生。如在清瘟敗毒飲方中加入土鱉蟲、桃仁、僵蠶、炮甲、板蘭根、柴胡、鱉甲等化痰祛瘀解毒之品和熟地、首烏等實精之品。當(dāng)疾病在精傷期時，臨床治療需合理調(diào)節(jié)化痰祛瘀解毒與益氣生精藥物的比例。

人類免疫缺陷病毒或乙型肝炎病毒侵入人體細(xì)胞并復(fù)制，即是病毒或病毒基因進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)影響染色體生理功能的過程，或許也可以理解成邪入精分“傷”精的精分證。艾滋病(艾滋病病毒攜帶者)、乙肝病毒攜帶者的治法也需化痰祛瘀解毒，益氣補腎生精。

精分證理論假說在防治組織壞死性疾病，部分病毒感染性疾病以及基因治療等方面蘊含著巨大的應(yīng)用價值，值得進(jìn)一步探索與研究。

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