董曉斌 孔立

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF),簡稱心衰，是大多數(shù)心血管疾病發(fā)展的最終結(jié)果。美國2001年心臟病學(xué)會(AHA)統(tǒng)計報告顯示，全美有500萬心衰患者，每年大約增長50萬人，每年死于心衰的患者有30萬人。由此可見心衰嚴(yán)重地威脅著人們的生命，但目前對于心衰的治療還是以藥物為主。中醫(yī)藥對于心衰的治療有著悠久的歷史和良好的療效，可以延緩疾病進(jìn)展、改善生活質(zhì)量。根據(jù)文獻(xiàn)和多年臨床應(yīng)用的體會，現(xiàn)依據(jù)病情的發(fā)展規(guī)律，將慢性心力衰竭的中醫(yī)病機(jī)演變探討如下。

1 心氣虛衰是心衰發(fā)病的根本原因

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心主一身之血脈，心臟推動血液在脈中運行不息的功能依賴于心氣的充沛，心氣充沛才能保證正常的心臟功能，血液才能在脈中周流不息，發(fā)揮營養(yǎng)全身的功能。《素問·五臟生成篇》之“諸血者皆屬于心”，《素問·痿論篇》之“心主身之血脈”，《素問·平人氣象論篇》之“心藏血脈之氣”，《直指方》之“人以氣為主，一息不運,則機(jī)緘窮；一毫不續(xù)，則竅壤判……血脈流行者亦氣也……盛則盈，衰則虛”等均表明了心主血脈的關(guān)系，指出心氣充沛才能推動血液正常運行，使血液周流不息,發(fā)揮其濡養(yǎng)作用。心氣虛弱則鼓動血脈運行無力,而出現(xiàn)心悸氣短、心胸憋悶、活動時加重等心功能不全的表現(xiàn)。因此心氣虛是心衰的始動因素[1,2]，心氣虛衰也是心衰發(fā)病的根本原因。

心氣的不足將直接影響全身血液的周流運行。而血液的正常灌注和濡養(yǎng)功能的發(fā)揮完全依賴于心氣的推動。雖然當(dāng)心氣虛衰不足以推動和溫運，產(chǎn)生瘀血和陽虛，并進(jìn)一步陽虛水泛、痰瘀互結(jié)甚至水飲凌心射肺時，作為心衰病發(fā)展過程中重要病理因素的瘀血、痰飲似乎更加重要，但此時心氣虛衰依然存在，并且心氣的不足將進(jìn)一步加重瘀血和痰飲的產(chǎn)生。一旦氣虛及陽，陽氣虛極，還會發(fā)生虛陽外越的危候。因此,心衰的本質(zhì)是以心氣虛衰為本，并進(jìn)一步導(dǎo)致了其他證候的發(fā)生。心氣虛衰是心衰發(fā)病的關(guān)鍵所在，它既是心衰的始動因素，又貫穿于心衰的整個發(fā)生發(fā)展過程。

2 心陽虛衰是心氣虛衰發(fā)展加重的必然階段

血液在脈管內(nèi)正常運行，有賴于心氣的充沛，一方面是心氣的推動作用，另一方面是心氣的溫煦之功?！夺t(yī)學(xué)入門》曰:“血隨氣行,氣行則行,氣止則止,氣溫則滑,氣寒則凝”，也就是說“血得溫而行，得寒則凝”。而心氣的溫煦其本質(zhì)就是心陽的溫煦，心氣需要心陽的激發(fā)和維持，心陽旺盛則心氣充沛，溫運有力，反過來心氣充沛也有助于心陽的維護(hù)。心氣虛衰，必定會累及于心陽，而氣虛及陽日久，勢必使機(jī)體出現(xiàn)一系列的陽虛證候。蔣梅先等[3]研究表明，隨心功能分級增高，心衰在正虛諸證中逐漸表現(xiàn)為氣虛、氣陽兩虛(氣陰兩虛)、心陽虛脫等證候。李瑞等[4]研究發(fā)現(xiàn)心衰的心功能分級在心氣虛與心陽虛證之間存在非常顯著性差異，按照NYHA分級，心氣虛證患者心功能以Ⅰ級、Ⅱ級為主，心陽虛證患者心功能以Ⅲ級、Ⅳ級為主。陳瑞等[5]研究發(fā)現(xiàn)腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素6等細(xì)胞因子的損傷性作用，可使心氣虛證逐漸向心陽虛證發(fā)展，導(dǎo)致臨床癥狀逐漸加重。由此可見心陽虛是心氣虛之進(jìn)，心陽虛是在心衰之心氣虛基礎(chǔ)上的進(jìn)一步發(fā)展。而明代劉純[6]《傷寒治例》之“氣虛停飲,陽氣內(nèi)弱,心下空虛,正氣內(nèi)動而為悸也”也明確地闡述了心陽虛是心力衰竭病機(jī)中不可缺少的因素。在心衰的中后期，由于瘀血、痰濁和水飲等陰邪的泛濫，心陽虛衰就顯得尤為明顯。

3 血瘀是心衰的重要病理環(huán)節(jié)

氣為血之帥。血液的正常運行要依靠心氣的推動和溫煦，心氣的不足直接導(dǎo)致了瘀血的產(chǎn)生。正如《醫(yī)林改錯》中云：“元氣既虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留為瘀”，《讀醫(yī)隨筆》中云：“氣虛不足以推血,則血必有瘀”，《靈樞·刺節(jié)真邪第七十五》中云：“宗氣不下，脈中之血，凝而留止”，《靈樞·經(jīng)脈第十》中云：“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流?！盵7]這些論述均形象地說明了氣虛致瘀的病機(jī)特點。關(guān)繼華[8]通過對氣虛血瘀患者全血粘度、紅細(xì)胞壓積等觀察后，認(rèn)為“氣虛”除了影響心功能外，還能引起血液黏滯度增高，從而使血流緩慢而形成“血瘀”。張志勇等[9]認(rèn)為心衰早期表現(xiàn)為心氣不足，進(jìn)而氣虛及陽、氣虛血瘀。韓明向[10]通過觀察氣虛患者的全血比黏度、體外血栓形成的長度和重量等并和健康對照組進(jìn)行對比后也證明了氣虛致瘀的理論。由此可見心氣虛衰。鼓動溫運無力則血液瘀滯不通而成氣虛血瘀，而血運不暢。反過來又會阻滯氣機(jī)。使氣機(jī)郁滯而形成氣滯血瘀。一方面加重血瘀，另一方面耗傷心氣使心氣更虛，血瘀更重。同時瘀血形成以后，如不及時化解，更可導(dǎo)致痰濁水飲的產(chǎn)生，《血證論》中云：“須知痰水之壅，由瘀血使然”，“血積既久亦能化為痰水”，《諸病源候論》中指出：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水結(jié)聚而不消散，故能痰也?！币坏┰跉馓撽柼撗龅幕A(chǔ)上產(chǎn)生痰濁水飲，形成痰瘀互結(jié)之證，心衰病就發(fā)展到重癥階段，成為痼疾，反復(fù)纏綿，病勢難消。

在心衰發(fā)展過程中氣虛血瘀和氣滯血瘀很容易產(chǎn)生，而且血瘀證候也是臨證時較早出現(xiàn)的常見癥狀，如能早期恰當(dāng)治療，則病情較容易控制，否則一旦形成心血瘀阻，血脈失暢的病理，往往又會因血瘀脈中，影響三焦元氣的通行。三焦氣化不利，則水氣內(nèi)生，水濕內(nèi)停，迅速引發(fā)痰濁水飲，從而使心衰轉(zhuǎn)入錯綜難愈的危重階段。故此說血瘀是心衰的重要病理環(huán)節(jié)。

4 痰濁、水飲是心衰發(fā)展的最終結(jié)果

就臟器而言，痰濁水飲的產(chǎn)生多責(zé)之于肺、脾、腎三臟。但就心衰而言，應(yīng)歸之于心氣、心陽的不足和瘀血的產(chǎn)生，尤其是瘀血，既是心氣虛、心陽虛的病理產(chǎn)物，又是痰濁水飲形成的最關(guān)鍵因素。

氣能推血,亦可行水?！鹅`樞·邪客》“氣之所致，水亦無不至焉”，“氣化于下，則水道通而為溺，是氣行水亦行也”。氣是津液在體內(nèi)正常運化的動力, 若心氣不足，運化乏力，則津液的運化、輸布異常,津液在脈中運行遲緩。又津液得溫則行，遇寒則凝，心陽虧虛，溫運無力，津液在脈中運行艱澀，甚至停滯，留而成飲成痰。當(dāng)心陽虧虛及腎，心腎陽虛，則會導(dǎo)致全身津液運化失常，水濕泛濫，甚至水飲之邪上凌心肺，迫虛陽外泄，形成亡陽危候。

瘀血與痰濁水飲關(guān)系更為密切，張仲景云：“痰即人身之津液，無非水谷所化”，生理上“津血同源”，津液與血是維持人體生理活動的重要物質(zhì)，津入脈道為血濡潤周身，血滲出脈道為津營養(yǎng)肌腠，而病理上痰是津液的病變，瘀是血液的病理產(chǎn)物，痰瘀同源?！毒霸廊珪吩疲骸疤迪呀员練庋?，若化失其正，則臟腑病，津液敗，而血氣既成痰涎”，“血濁氣濁凝聚而為痰”，明確指出瘀血可以轉(zhuǎn)化為痰濁。血瘀日久,閉阻經(jīng)脈,水道不利,水濕停聚，發(fā)為痰濁水飲。故張仲景指出：“血不利則為水?！蓖瑫r痰濁水飲阻礙脈道，使氣血運行更加不順暢，也加重氣滯、血瘀，進(jìn)而影響心氣、心陽。正如《血證論》言“血積既久，其水乃成”，“瘀血化水,亦發(fā)水腫,是血病而兼也”，“水與血相為倚伏”，“水病而不離血”，“血病而不離乎水”，“水病則累血,血病則累氣”，“須知痰水之壅,由于瘀血使然,但祛瘀而痰水自行”[11]由此可見痰由瘀來，瘀因痰生，在心衰后期痰瘀互結(jié)與心之氣虛陽虛相互交錯，互為因果，病癥錯綜復(fù)雜，病遂難治。

5 心陰虛是心陽虛的病理基礎(chǔ)

在心衰的發(fā)生發(fā)展過程中，心氣虛、心陽虛以及瘀血、痰濁和水飲的作用機(jī)理已經(jīng)得到了公認(rèn)，對于它們的研究也層出不窮，不斷深入，但心陰虛卻被放到了很次要的位置。最近的臨床研究中張子彬認(rèn)為：心衰的始動因素是氣虛,早期心衰以氣陰兩虛為主,夾雜諸證較少,中期或中度心衰,屬于心氣陰兩虛向心陽虛轉(zhuǎn)化過渡階段,晚期重度心衰以陽氣虛竭為主[12]。馮利民等[13]對226例慢性心力衰竭患者診療情況進(jìn)行了調(diào)查分析后認(rèn)為心力衰竭證候臨床常見的演變順序為氣虛→氣陰兩虛→陽虛→陽虛欲脫,并由虛致實。賀澤龍等[14]對408例慢性心力衰竭患者的臨床資料進(jìn)行了總結(jié)分析,認(rèn)為慢性心力衰竭中醫(yī)證型的演變規(guī)律一般是先出現(xiàn)心氣虛或心氣陰兩虛,隨著病情的進(jìn)展,逐漸由陰及陽,由心及腎,因虛致實而出現(xiàn)陰陽兩虛、心陽氣虛、心腎陽虛、陽虛水泛等證候,這些研究均認(rèn)為心陰虛只出現(xiàn)在心衰的早期或中期，而中后期就只有心陽虛或心腎陽虛了。但是根據(jù)陰陽互根互生之理，“陰為體，陽為用”，陽用虛衰的情況下，陰體必然受損，陽虛愈重，陰損亦愈重。心衰雖以氣陽不足為本，但由于陰陽互根，故可以認(rèn)為心衰本身就是體用俱損的疾病，心陰的損傷是心陽功能不足的病理基礎(chǔ)[15]，只是在心衰中后期，痰濁、瘀血和水飲等陰邪太過強(qiáng)盛，掩蓋了心陰的不足，凸顯了心腎之陽的虛衰而已。

總之，在心衰的病機(jī)演變過程中，雖然諸多因素互為因果，各種證候錯綜復(fù)雜，但是心衰依然有其固有的演變規(guī)律，那就是由心氣虛到心陽虛，再到血運不暢、瘀血內(nèi)停，并最終導(dǎo)致了痰濁和水飲的產(chǎn)生。陳可冀也認(rèn)為心衰最根本的病機(jī)為內(nèi)虛，早期主要為心氣心陽虧虛，以及由此導(dǎo)致的瘀血內(nèi)阻；中期水道失其通調(diào)，水濕內(nèi)停；而后期則為水濕泛濫[16]。但是充沛的心氣是血液正常運行的基礎(chǔ)，心衰的根本原因就是心氣的相對或絕對的不足，心氣虛衰始終貫穿于心衰的各個階段。同時由心氣虛導(dǎo)致的心陽虛、心陰虛為心衰病之本，由心氣虛、心陽虛導(dǎo)致的瘀血、痰濁、水飲為心衰病之標(biāo)。

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