鄭靈

1 美國(guó)的針灸發(fā)展現(xiàn)狀

1971年，美國(guó)著名記者詹姆斯·雷斯頓 (James Reston) 在紐約時(shí)報(bào)發(fā)表了一篇文章，介紹他在中國(guó)接受針灸治療的親身經(jīng)歷。當(dāng)時(shí)，北京協(xié)和醫(yī)院的醫(yī)生用針灸緩解了他的急性闌尾炎術(shù)后疼痛和腸脹氣等癥狀。這篇文章引起了美國(guó)民眾對(duì)針灸的極大關(guān)注，并引發(fā)了上世紀(jì)70年代初的那一場(chǎng)風(fēng)靡美國(guó)的針灸熱。如今，40年過去了，美國(guó)的針灸立法、教育、針灸師的資格鑒定考試和執(zhí)照發(fā)放經(jīng)歷了由探索、發(fā)展、規(guī)范和逐步完善的歷史進(jìn)程，在針灸的科學(xué)研究領(lǐng)域也獲得了令人矚目的成就。目前，在美國(guó)擁有全國(guó)性的針灸師資格鑒定考試系統(tǒng)——美國(guó)國(guó)家針刺療法及東方醫(yī)學(xué)認(rèn)證委員會(huì)(National Certification Commission of Acupuncture and Oriental Medicine，NCCAOM)，共有44個(gè)州已經(jīng)通過了針灸立法并允許合格的針灸師獨(dú)立行醫(yī)，有50余所針灸或中醫(yī)學(xué)院。據(jù)統(tǒng)計(jì)，至2008年止，全美共有20000多名執(zhí)照針灸師 (licensed acupuncturist，L.Ac.) 和5000余名西醫(yī)針灸師 (physician certified acupuncturist，C.A.) 。針灸這一古老的東方醫(yī)術(shù)已逐漸成為美國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的組成部份。

近年來(lái)，由于對(duì)西醫(yī)藥治療慢性疾病的不確定療效的不滿及長(zhǎng)期服用西藥所引起的副作用的憂慮，越來(lái)越多的美國(guó)民眾開始尋找一些比較安全而自然的替代療法。包括針灸在內(nèi)的替代醫(yī)學(xué) (alternative medicine)或補(bǔ)充醫(yī)學(xué) (complementary medicine)隨之迅速崛起，其社會(huì)需求日益增長(zhǎng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2007年，幾乎每10個(gè)美國(guó)人中就有4人在過去的12個(gè)月里接受過補(bǔ)充與替代醫(yī)學(xué)的治療[1]。美國(guó)人在2007年用于針灸的花費(fèi)就高達(dá)8.27億美元[2]。

2 美國(guó)健康保險(xiǎn)系統(tǒng)及其對(duì)針灸的付費(fèi)概況

美國(guó)的健康保險(xiǎn)系統(tǒng)比較復(fù)雜，總體而言，可歸納為以下三個(gè)方面。

2.1 由政府提供的健康保險(xiǎn)福利計(jì)劃

(1) 醫(yī)療照顧計(jì)劃 (Medicare) ：由美國(guó)聯(lián)邦政府提供給年滿65歲或以上的老年人的一種健康保險(xiǎn)福利，這種健康保險(xiǎn)福利的支付條款受美國(guó)聯(lián)邦法律所規(guī)范；(2) 聯(lián)邦政府雇員健康保險(xiǎn)福利計(jì)劃 (Federal Employees Health Benefits Plan，簡(jiǎn)稱FEHB Plan) ：是美國(guó)聯(lián)邦政府提供給聯(lián)邦政府公務(wù)員及其家屬的一種健康保險(xiǎn)福利，這種健康保險(xiǎn)福利的支付條款屬于美國(guó)聯(lián)邦法范疇；(3) 現(xiàn)役及退伍軍人健康保險(xiǎn)福利計(jì)劃：是美國(guó)聯(lián)邦政府提供給現(xiàn)役軍人和退伍軍人以及其家屬的一種健康保險(xiǎn)福利，這種健康保險(xiǎn)福利的支付條款屬于美國(guó)聯(lián)邦法范疇；(4) 醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃 (Medicaid) ：是由聯(lián)邦政府和州政府共同出資提供給低收入者的一種健康保險(xiǎn)福利，由各州政府負(fù)責(zé)管理，這種健康保險(xiǎn)福利的支付條款受美國(guó)各州法律所規(guī)范。

目前，上述各類由政府提供的健康保險(xiǎn)福利計(jì)劃并不支付由執(zhí)照針灸師所提供的針灸治療費(fèi)。

2.2 商業(yè)性健康保險(xiǎn)計(jì)劃

在美國(guó)，目前有2000多家商業(yè)性健康保險(xiǎn)公司，提供多種不同的健康保險(xiǎn)計(jì)劃供投保者選擇。

其中健康維護(hù)組織(Health Maintenance Organization，HMO) 的健康保險(xiǎn)計(jì)劃付費(fèi)限制較多，保險(xiǎn)費(fèi)也相對(duì)比較便宜。這類健康保險(xiǎn)計(jì)劃只支付由其特約醫(yī)師 (participating provider，也稱為網(wǎng)絡(luò)內(nèi)醫(yī)師in-net-work provider) 所提供的醫(yī)療服務(wù)之費(fèi)用，病人應(yīng)在其家庭醫(yī)師 (primary care physician，PCP) 的推薦 下才能就診于專科醫(yī)師 (specialist，針灸師也屬于specialist中的一種) 。而醫(yī)師或針灸師需與健康保險(xiǎn)公司簽約并在接受其較低的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的前提下才能成為某一特定健康保險(xiǎn)網(wǎng)的特約醫(yī)師或針灸師。近年來(lái)，一些比較大的健康保險(xiǎn)公司,如Oxford Health Plans、Blue Cross、Health Net、PHCS、CIGNA、United Healthcare等陸續(xù)開始接受針灸師加入其健康保險(xiǎn)網(wǎng)，但其付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較低 (一般每次在50～70美元左右) 。

相對(duì)于HMO的健康保險(xiǎn)計(jì)劃而言，優(yōu)先提供者組織(Preferred Provider Organization，PPO )的健康保險(xiǎn)計(jì)劃保險(xiǎn)費(fèi)比較貴，但這類計(jì)劃允許病人自行選擇醫(yī)師，不論是否屬于這個(gè)計(jì)劃的特約醫(yī)師。病人不需經(jīng)過其家庭醫(yī)師的推薦便可直接就診于?？漆t(yī)師。非特約醫(yī)師可根據(jù)自己認(rèn)為合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向健康保險(xiǎn)公司收取病人的治療費(fèi) (針灸師治療病人按每15分鐘計(jì)費(fèi)，如每次治療病人達(dá)45分鐘，可向健康保險(xiǎn)公司收費(fèi)200美元左右) 。

由于美國(guó)民眾對(duì)針灸療法的強(qiáng)勁需求，迫使一部份美國(guó)健康保險(xiǎn)公司不得不考慮對(duì)針灸療法實(shí)行有限度的開放政策，這已成為一種不可逆轉(zhuǎn)的市場(chǎng)趨勢(shì)。然而，目前已經(jīng)對(duì)針灸開放的商業(yè)性健康保險(xiǎn)計(jì)劃還很有限，在付費(fèi)政策方面還存在著許多不合理的規(guī)定和限制。

2.3 無(wú)過失汽車保險(xiǎn) (No-Fault Auto Insurance) 和工傷保險(xiǎn)(Workers Compensation)

從嚴(yán)格意義上講這兩種保險(xiǎn)并不屬于健康保險(xiǎn)的范疇。在美國(guó)，無(wú)過失汽車保險(xiǎn)的政策規(guī)定受各州保險(xiǎn)法規(guī)的制約。在紐約州、加利福尼亞州及其他大部份州，保險(xiǎn)法規(guī)定無(wú)過失汽車保險(xiǎn)必須支付因車禍?zhǔn)鹿适軅叩尼樉闹委熧M(fèi)。只是近年來(lái)由于利用車禍進(jìn)行保險(xiǎn)欺詐的犯罪案件時(shí)有發(fā)生，使保險(xiǎn)公司在審核無(wú)過失汽車保險(xiǎn)醫(yī)療賬單時(shí)比較嚴(yán)格，并調(diào)降了付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) (每次針灸僅付50～60美元)，針灸師常常為了討回金額有限的針灸治療費(fèi)不得不花較多的時(shí)間和精力向保險(xiǎn)公司提供大量的醫(yī)療文件資料。工傷保險(xiǎn)的付費(fèi)政策同樣受到各州保險(xiǎn)法的規(guī)范，在美國(guó)，目前僅有加利福尼亞州、馬薩諸塞州、西維吉尼亞州、俄勒岡州等7個(gè)州規(guī)定工傷保險(xiǎn)必須支付針灸治療費(fèi)。

3 商業(yè)性健康保險(xiǎn)計(jì)劃對(duì)針灸的付費(fèi)限制和爭(zhēng)議

雖然越來(lái)越多的商業(yè)性健康保險(xiǎn)計(jì)劃開始對(duì)針灸療法實(shí)行有限度的開放，但為了控制健康保險(xiǎn)成本開支，健康保險(xiǎn)公司在實(shí)施針灸付費(fèi)政策時(shí)限制頗多，包括: (1) 對(duì)針灸適應(yīng)癥的限制：大部份健康保險(xiǎn)計(jì)劃將針灸的適應(yīng)癥局限于與骨關(guān)節(jié)、神經(jīng)、肌肉和軟組織疾病或損傷有關(guān)的慢性疼痛的緩解和治療；(2) 治療次數(shù)的限制：依不同的健康保險(xiǎn)計(jì)劃而異，有的按年度規(guī)定針灸診療次數(shù)的上限 (一般10～30次不等)，有的對(duì)每一個(gè)疾病或癥狀設(shè)定治療的次數(shù)限制 (一般15次) ，有的計(jì)劃則不設(shè)具體限制，只要求針灸師寫信 (medical necessity letter) 向健康保險(xiǎn)公司說(shuō)明病人需要針灸治療的理由并提出“合理”的治療計(jì)劃即可；(3) 針灸治療費(fèi)的開支限制：有一些健康保險(xiǎn)計(jì)劃對(duì)每個(gè)受保者的年度針灸治療費(fèi)的總開支設(shè)限 (一般在500～2500美元左右) 。

上述規(guī)定中，以對(duì)針灸適應(yīng)癥的限制條款最受爭(zhēng)議。針灸療法不僅僅能緩解疼痛癥狀，對(duì)于許多疾病的治療有著明顯的療效。2003年，世界衛(wèi)生組織公布的研究報(bào)告中確認(rèn)針灸對(duì)28種疾病的治療有明顯療效[3]，越來(lái)越多的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究結(jié)果表明針灸對(duì)于許多疾病的療效有著客觀的科學(xué)依據(jù)。這些科研成果的公布正逐步影響著美國(guó)的健康保險(xiǎn)業(yè)者，促使他們重新考慮目前的針灸付費(fèi)條款并對(duì)針灸適應(yīng)癥的限制規(guī)定作出一定程度的調(diào)整。如2004年底美國(guó)馬里蘭大學(xué)醫(yī)學(xué)院發(fā)表了一篇有關(guān)針灸治療退行性膝關(guān)節(jié)炎的研究報(bào)告[4]后不久，帝國(guó)藍(lán)十字藍(lán)盾健康保險(xiǎn)公司 (Empire Blue Cross & Blue Shield) 便將退行性膝、髖關(guān)節(jié)炎列入針灸的支付病種中。

美國(guó)健康保險(xiǎn)公司是以盈利為目的。為了在激烈競(jìng)爭(zhēng)的健康保險(xiǎn)市場(chǎng)中吸引投保者，一些公司迎合民眾對(duì)針灸的需求，推出包含針灸付費(fèi)在內(nèi)的健康保險(xiǎn)計(jì)劃。作為市場(chǎng)行銷手段，卻不愿意為此投入相應(yīng)的成本。一些包含針灸付費(fèi)的健康保險(xiǎn)計(jì)劃有名無(wú)實(shí)。在美國(guó)幾乎無(wú)醫(yī)師施行針灸麻醉，一些健康保險(xiǎn)計(jì)劃卻只支付針灸麻醉的費(fèi)用而不支付其它針灸療法費(fèi)用；有些健康保險(xiǎn)計(jì)劃只限于支付治療妊娠或化療引起的惡心嘔吐及拔牙后面頰部疼痛等費(fèi)用，而針灸師實(shí)際上很難接觸到這類病人；有的健康保險(xiǎn)計(jì)劃規(guī)定在每90天內(nèi)只提供投保者兩次的針灸費(fèi)用；有的健康保險(xiǎn)公司宣稱支付針灸療法費(fèi)用，但在實(shí)際僅限于某個(gè)門檻極高的特定計(jì)劃，絕大部份的投保者都無(wú)緣參加。凡此種種，使針灸成為健康保險(xiǎn)業(yè)者市場(chǎng)行銷的工具。

4 爭(zhēng)取推動(dòng)立法，將針灸納入政府的健康保險(xiǎn)福利計(jì)劃

經(jīng)過40年的實(shí)踐，美國(guó)針灸界已充份認(rèn)識(shí)到健康保險(xiǎn)對(duì)針灸的合理支付關(guān)系到每一個(gè)針灸業(yè)者的生存和專業(yè)權(quán)益，一些歧視針灸的健康保險(xiǎn)政策和法規(guī)與目前美國(guó)民眾對(duì)針灸的強(qiáng)勁需求格格不入，并嚴(yán)重影響了美國(guó)針灸業(yè)的健康發(fā)展。尤其是美國(guó)聯(lián)邦政府和地方政府目前的健康保險(xiǎn)福利政策使針灸業(yè)者不可能與其它專業(yè)領(lǐng)域的醫(yī)療從業(yè)人員在一個(gè)比較公平的條件下進(jìn)行市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，這種客觀現(xiàn)實(shí)已成為針灸業(yè)真正融入美國(guó)主流醫(yī)學(xué)社會(huì)的極大障礙。為了改變這種被動(dòng)局面，美國(guó)針灸業(yè)界力求通過推動(dòng)立法的方式改變美國(guó)聯(lián)邦政府和地方政府的健康保險(xiǎn)福利政策，實(shí)現(xiàn)這些健康保險(xiǎn)福利對(duì)針灸的公平支付。

自1994年以來(lái)，代表紐約州的民主黨籍聯(lián)邦眾議員Maurice Hinchey連續(xù)8次向聯(lián)邦眾議院提出《聯(lián)邦針灸法案 (Federal Acupuncture Act)》，這個(gè)法案要求由聯(lián)邦政府提供的醫(yī)療照顧計(jì)劃 (Medicare) 和聯(lián)邦政府雇員健康保險(xiǎn)福利計(jì)劃 (FEHB Plan) 應(yīng)支付由執(zhí)照針灸師和西醫(yī)針灸師所提供的針灸服務(wù)。在針灸師比較集中的加利福尼亞州和紐約州等地，由一些比較同情支持針灸界的州議員向州議會(huì)提出在醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃 (Medicaid) 中納入針灸福利的法案。在紐約州提出將針灸納入到工傷保險(xiǎn)的法案。

由于受到作為主流醫(yī)學(xué)的西醫(yī)的阻撓與影響，上述的立法行動(dòng)進(jìn)展緩慢，勢(shì)單力薄的美國(guó)針灸界實(shí)現(xiàn)這些立法目標(biāo)，可能還有一段相當(dāng)長(zhǎng)的路要走。

5 力求通過溝通，促使商業(yè)健康保險(xiǎn)公司調(diào)整不合理針灸支付政策

在商業(yè)性健康保險(xiǎn)計(jì)劃對(duì)針灸的支付政策中，最重要的是針灸相關(guān)具體條款的“合理性”問題。尤其對(duì)于針灸適應(yīng)癥的歧視性限制，美國(guó)針灸界應(yīng)采取以下措施：

積極主動(dòng)與商業(yè)健康保險(xiǎn)公司進(jìn)行溝通，促使更多的健康保險(xiǎn)計(jì)劃對(duì)針灸療法開放。廣泛地收集現(xiàn)代科學(xué)對(duì)針灸的研究成果，利用醫(yī)學(xué)研究資料和數(shù)據(jù)讓健康保險(xiǎn)公司了解：針灸療法不僅有效、安全，而且在許多疾病的治療方面還相對(duì)于傳統(tǒng)西醫(yī)療法經(jīng)濟(jì)省錢[5-7]。以便讓健康保險(xiǎn)公司認(rèn)識(shí)到開放健康保險(xiǎn)針灸福利不但有利于其健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，同時(shí)也有助于節(jié)省總體的健康保險(xiǎn)開支。

抵制某些健康保險(xiǎn)公司華而不實(shí)的以針灸為幌子的市場(chǎng)行銷行為。通過廣泛宣傳，讓更多的病人或投保者了解這些健康保險(xiǎn)計(jì)劃的本質(zhì)和所設(shè)置的商業(yè)陷阱。利用健康保險(xiǎn)消費(fèi)者和全社會(huì)的力量給這些不良健康保險(xiǎn)業(yè)者予壓力，促使其調(diào)整或改變那些不合理的針灸健康保險(xiǎn)付費(fèi)政策或規(guī)定。

6 總結(jié)

在過去的40年里，美國(guó)的針灸業(yè)發(fā)展迅速，越來(lái)越多的美國(guó)民眾開始尋求并接受針灸療法。針灸這一古老的東方醫(yī)學(xué)已逐漸成為當(dāng)代美國(guó)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域重要的組成部分。然而，美國(guó)的健康保險(xiǎn)體系并沒有因應(yīng)其社會(huì)需求對(duì)針灸的健康保險(xiǎn)付費(fèi)政策作出必要和合理的調(diào)整。這些健康保險(xiǎn)政策已與目前針灸市場(chǎng)的強(qiáng)勁需求相脫節(jié)，給針灸病人造成極大的醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，也使針灸業(yè)者在與其它醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)中處于非常被動(dòng)的地位，嚴(yán)重影響了美國(guó)針灸業(yè)的健康發(fā)展。

實(shí)現(xiàn)美國(guó)健康保險(xiǎn)系統(tǒng)對(duì)針灸的合理支付關(guān)系到美國(guó)針灸從業(yè)人員的生存狀態(tài)和專業(yè)權(quán)益。為了達(dá)到這一目標(biāo)，美國(guó)針灸業(yè)者以及針灸專業(yè)團(tuán)體應(yīng)團(tuán)結(jié)一致，利用各種可能的社會(huì)力量在聯(lián)邦和州領(lǐng)域推動(dòng)相關(guān)的立法工作，通過立法的手段從根本上改變美國(guó)目前的對(duì)針灸業(yè)不公平的健康保險(xiǎn)福利政策。通過溝通和游說(shuō)健康保險(xiǎn)公司，抵制和揭露華而不實(shí)的健康保險(xiǎn)計(jì)劃，促使更多的健康保險(xiǎn)計(jì)劃對(duì)針灸療法予“比較合理的”支付，調(diào)整或改變那些不合理的針灸健康保險(xiǎn)付費(fèi)政策或規(guī)定?？梢灶A(yù)見，實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)的過程需要付出長(zhǎng)期而艱苦的努力。

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