馬上茹 任現(xiàn)志

(南京中醫(yī)藥大學2005級本碩連讀班，江蘇 南京 210046)

小兒過敏性紫癜性腎炎的中西醫(yī)治療近況

馬上茹 任現(xiàn)志△

(南京中醫(yī)藥大學2005級本碩連讀班，江蘇 南京 210046)

活血祛瘀;腎炎，中醫(yī)藥療法;紫癜，過敏性，并發(fā)癥;中西醫(yī)結(jié)合療法;綜述文獻

過敏性紫癜(henoch-schonlein purpura，HSP)是以免疫球蛋白A(IgA)沉積于血管壁為特征的小血管炎，臨床以皮膚紫癜、出血性胃腸炎、關節(jié)炎及腎臟損害為特征的綜合征。過敏性紫癜性腎炎(henoch—schonlein purpura nephriti，HSPN)簡稱紫癜性腎炎，是指HSP時腎實質(zhì)損害，臨床上在HSP病程中(包括病程6個月以內(nèi))出現(xiàn)血尿和(或)蛋白尿即診斷為 HSPN［1-2］。HSPN的發(fā)生率若以尿常規(guī)改變計算為30% ～60%，若以腎臟病理學改變計算則接近100%。茲將小兒HSPN的中西醫(yī)治療近況綜述如下。

1 病因病機

HSPN是HSP的繼發(fā)病變，而HSP的病因尚未明確，可能與感染和變態(tài)反應有關。部分病例起病前有感染，最常見的是上呼吸道感染(非特異性或鏈球菌感染)，其他如衣原體、水痘和寄生蟲等。許多病例病前有藥物(抗生素、磺胺、異煙肼、水楊酸鹽、巴比妥及碘化物等)或食物(乳類、魚、蝦、蟹等)過敏。目前認為IgA在發(fā)病中起重要作用。急性期患者血清IgA顯著增高，IgA之間具親和性，可產(chǎn)生高分子量聚合體，90%以上病例腎小球和皮膚小血管壁IgA免疫熒光陽性?；颊呒毙云谘錢III因子活性低下以及腎小球存在纖維蛋白(原)，提示凝血機制參與本病發(fā)?。?］。腎臟受累的主要臨床表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、高血壓，其他少數(shù)患者有水腫，大多為輕度，腎功能一般正常，少數(shù)出現(xiàn)血肌酐一過性升高。

HSPN依據(jù)其臨床特征，應屬中醫(yī)學發(fā)斑、肌衄、尿血、水腫、虛損等范疇。中醫(yī)學認為，HSPN之陰虛火旺即是濕熱病邪日久，熱耗陰津的病理產(chǎn)物，又是繼續(xù)引起紫斑、尿血的病因病機;久病失治誤治，則可傷及脾腎，致脾腎兩虛。脾氣不足，則運化失職，水濕不運，腎氣不足，則不能化氣行水，導致膀胱氣化失司，開闔不利，水濕泛濫則身腫，腎失開闔則尿閉，從而形成本病之尿少、水腫等癥［4］。故本病屬虛實夾雜之證。

2 西醫(yī)治療

HSPN目前尚無特異治療。輕型病例，僅需對癥治療，大多數(shù)病例完全康復。重癥患者如表現(xiàn)為急性腎炎綜合征、腎病綜合征和急進性腎炎綜合征者需積極治療，包括采用腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗凝治療和血漿置換等。具體治療措施有:①急性期患者應注意休息，重癥應臥床休息;②注意飲食護理，依病情而異，可參照急性腎炎、腎病綜合征和腎功能衰竭有關內(nèi)容執(zhí)行;③發(fā)現(xiàn)和去除過敏原，存在感染病灶時，應予以抗生素治療，停止服用和接觸可能是致敏原的食物及藥物;④腎上腺皮質(zhì)激素應用，可緩解關節(jié)腫痛和軟組織水腫，適用于嚴重關節(jié)腫痛和腹痛患者以及急性腎炎綜合征和腎病綜合征患者。前二者可用潑尼松1～2 mg/(kg·d)，連用 7～14 d即可;后者用潑尼松1～2 mg/(kg·d)，療程在 6～12個月左右;⑤環(huán)磷酰胺2～3 mg/(kg·d)，可口服或靜脈滴注;⑥嗎替麥考酚酯或來氟米特片。近年來，我們使用嗎替麥考酚酯特別是來氟米特治療HSPN，尤其是反復復發(fā)型，取得了較滿意的療效。劑量20 mg/d，3個月后尿蛋白消失或明顯減少時，減為10 mg/d，再維持6～12個月。兒童使用時亦比較安全，未發(fā)現(xiàn)明顯副作用［5］。

其他治療方案:Ahuja TS等［6］用血漿除去法治療6例快速進展的HSPN患兒，通過5個療程的血漿除去治療，合用甲強龍、尿激酶沖擊治療，口服潑尼松、環(huán)孢霉素等，2例患兒尿檢正常，3例患兒每小時尿蛋白＜20 mg/m2，1例患兒每小時尿蛋白＞20 mg/m2。戴永利等［7］在口服潘生丁、雷公藤基礎上加用低分子肝素鈣，10～14 d為 1個療程，治療 35例HSPN患兒，總有效率92.1%。黃費祥等［8］在抗感染、抗過敏及腎上腺皮質(zhì)激素等綜合治療基礎上，伍用硝苯吡啶0.50 ～0.75 mg/(kg·d)，分2 ～3 次口服，總療程6～12周，根據(jù)病情適當延長用藥時間，治療 63例，有效率98.41%。

3 中醫(yī)辨證論治

3.1 風熱瘀血證 證見突然起病，兩上下肢甚則少腹、臀部出現(xiàn)紅色斑點，自覺經(jīng)常瘙癢，繼之斑點轉(zhuǎn)為紫色，兼有腹痛或關節(jié)疼痛，尿赤，舌質(zhì)淡紅或略紅，苔白或薄黃，脈滑有力。治宜散風祛邪，清營涼血。方選大連翹飲合清營湯加減，藥用浮萍、柴胡、蟬蛻、水牛角、金銀花、竹葉心、鮮茅根、連翹、紫草、牡丹皮、生地黃、小薊等。瘙癢重加防風、黃芩;腹痛重加白芍藥、甘草;尿血重加地榆。

3.2 火毒迫血證 證見紫癜反復不愈，以上下肢遠端、少腹部及臀部為著，分布較密，此起彼伏，退后驟起，尿澀赤、或黯紅，甚則有便血，舌紅或略黯，脈滑數(shù)。治宜清熱解毒，涼血止血，佐以利尿。方選犀角地黃湯合黃連解毒湯，藥用水牛角、生地黃、牡丹皮、黃連、黃芩、黃柏、梔子、紫草、赤芍藥、白茅根、小薊、車前子、地榆等。皮膚瘙癢加白鮮皮、防風;血尿重加蒲黃炭、三七粉。

3.3 陰虛火旺證 證見熱退后，皮膚紫癜反復發(fā)作，色紅或紫紅，以下肢、少腹為主，口干咽燥，頭暈目眩，五心煩熱，腰膝痠軟，尿血不止，舌紅苔少，脈細數(shù)。治宜滋陰清火，涼血止血。方選大補陰丸合阿膠湯加減，藥用黃柏、知母、熟地黃、龜版、阿膠、生地黃、黃芩、墨旱蓮、小薊、地骨皮、銀柴胡、白茅根等。陰虛甚加鱉甲、女貞子;血熱甚加紫草、赤芍藥;尿血甚加地榆、白茅根、仙鶴草。

3.4 脾腎不固證 證見皮膚紫癜已褪，尿血色淡，面色蒼白，精神萎靡，體倦食少，頭暈目眩，便溏，舌淡，脈細弱。治宜補益脾腎，益氣攝血。方選歸脾湯合黃芪建中湯，藥用人參、白術、黃芪、當歸、酸棗仁、遠志、炙甘草、桂枝、白芍藥、地榆、大棗。尿血重加仙鶴草、槐花;氣虛重重用人參、黃芪。3.5 脾胃濕熱證 證見皮膚紫癜偶爾出現(xiàn)，尿蛋白不消，脘悶納呆，腹?jié)M，面部痤瘡，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。治宜清化濕熱。方選連樸飲加減，藥用黃連、厚樸、菖蒲、半夏、梔子、豆豉、白茅根、白豆蔻、赤芍藥等。熱重加生石膏、知母;蕁麻疹加防風、黃芩;陰虛重加龜版、鱉甲。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療

中西醫(yī)結(jié)合治療HSPN多采用中醫(yī)辨證施治配合西醫(yī)常規(guī)治療。劉軍［9］治療72例 HSPN伴高凝狀態(tài)患者，對照組26例單用西藥治療，選用維生素C、蘆丁片口服，抗血小板聚集用潘生丁，抗凝予肝素靜脈滴注。活療組46例在對照組治療基礎上加活血化瘀中藥(藥物組成:丹參30 g，川芎 10 g，當歸 10 g，紅花 10 g，益母草30 g，大黃 6 g，水蛭 6 g，三七粉 6 g)治療，隨證加減。結(jié)果:2組治療后凝血指標比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，P＜0.01)，治療組優(yōu)于對照組。劉萬成等［10］治療 HSPN 59例，對照組29例采用潑尼松口服，維生素C 1.5 g加入5%葡萄糖注射液250 mL中靜脈滴注，治療組30例在對照組治療基礎上加中藥基本方(藥物組成:黃芪、黨參各20 g，白術、茯苓、生地黃、玄參、川芎、丹參各15 g，當歸10 g)加減治療。結(jié)果:治療組治療后尿蛋白轉(zhuǎn)陰率及血尿轉(zhuǎn)陰率均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。陳 漢 華 等［11］治 療 HSPN 50例，對照組予潘生丁治療，治療組在對照組治療基礎上應用活血涼血化瘀法，予中藥生地黃、川芎、桃仁、赤芍藥、紅花、當歸，定期觀察尿微量蛋白及尿常規(guī)等變化，結(jié)果:治療組活血涼血化瘀法對HSP有較好療效，能減少尿微量蛋白的排泄，減少HSPN的發(fā)生。朱永琴等［12］應用中西醫(yī)結(jié)合治療HSPN 40例，西醫(yī)以除病因、抗過敏及對癥治療為主，對臨床表現(xiàn)為腎病綜合征或有大量蛋白尿或消化道癥狀明顯者用激素治療，其中11例加用雷公藤口服治療。同時配合中醫(yī)分型治療，早期證屬風熱瘀血或血熱妄行型，治宜清宣風熱、涼血止血，藥物組成:荊芥、金銀花、連翹、蟬衣、生地黃、牡丹皮、赤芍藥、紫草、地膚子、白鮮皮、白茅根;后期證屬氣陰兩虛型，治宜益氣養(yǎng)陰、健脾補腎，藥物組成:黨參、白術、淮山藥、茯苓、生地黃、黃芪、枸杞子、女貞子、墨旱蓮、牡丹皮、雞血藤、當歸。結(jié)果:本組40例，治愈29例(72.5%)，好轉(zhuǎn) 9 例(22.5%)，無效 2例(5.0%)。陳海泓［13］根據(jù)辨證分型選用消風散、玉屏風散、桃仁四物湯、補中益氣湯加減;西藥用撲爾敏、賽庚啶，必要時加用潑尼松、環(huán)磷酰胺等治療HSPN 56例，結(jié)果:本組56例，完全緩解46例，部分緩解5例，無效5例，總有效率 91.1%。朱生全等［14］運用消癜湯為主配合西藥治療小兒HSP及HSPN 64例，總有效率分別為90.6%、82.6%?；钛獩鲅龇▽SPN有較好療效，減少尿微量蛋白的排泄，減少HSPN腎損害的發(fā)生。另外，現(xiàn)代藥理研究表明，丹參有降低血液黏度、擴張血管、改善腎微循環(huán)、保護腎功能作用;生地黃有止血、擴張冠狀動脈、增加血流量以及抗擊機體組織缺氧作用;黃芪具有補中益氣、扶正固本之功效，能增強機體免疫功能，抑制血小板聚集，降低其黏滯性，增加纖溶酶活性，松弛平滑肌，擴張腎小血管，改善腎臟血液循環(huán)，以上提示中藥可能通過抗凝、抗炎、抗增殖、抗腎小球硬化等多種因素發(fā)揮作用。清熱解毒藥和活血化瘀藥合用，有利于腎臟血液循環(huán)的改善，并可促纖維蛋白吸收［15］。通過中西醫(yī)療法優(yōu)勢互補，從而極大地提高了治療效果，同時亦能減輕西藥的毒副作用，尤其是激素的不良反應。

5 結(jié)論

HSPN為兒科臨床常見病，目前臨床上治療大多根據(jù)臨床分型和(或)病理分級給予個體化綜合治療，包括激素、細胞毒類藥物、免疫抑制劑、抗凝劑、中藥和血漿置換等。盡管對免疫抑制劑治療HSPN的方法仍有爭議，但近年來國內(nèi)外關于免疫治療的各種文獻報道，均主張對HSPN盡早使用免疫治療。辨證論治為中醫(yī)學的精髓所在，辨證準確是提高臨床療效的關鍵。中、西醫(yī)家對于治療HSPN均有自己的臨床經(jīng)驗治法，若能使中醫(yī)辨證與西醫(yī)病理分型相結(jié)合，更好的對病情進行分析，實現(xiàn)中西醫(yī)療法的優(yōu)勢互補，就能極大地提高治療效果，同時減輕西藥的毒副作用，尤其是激素及免疫抑制劑的不良反應。因而，中西醫(yī)結(jié)合治療HSPN具有廣闊的前景。

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R242;R725.546.06;R726.923.05;R-05

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1002-2619(2011)11-1745-03

△通訊作者:南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院兒科教研室，江蘇 南京 210046

馬上茹(1988—)，女，碩士研究生在讀。研究方向:中醫(yī)兒科。

2011-05-05)