霍建珊，張 丁，賈 婷，陳小妹

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)科，廣東 廣州 510630）

腦卒中患者防范跌倒的干預(yù)策略

霍建珊，張 丁，賈 婷，陳小妹

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)科，廣東 廣州 510630）

目的分析腦卒中患者跌倒原因，探討跌倒高危患者的干預(yù)策略效果。方法對128例跌倒高?；颊邔嵤└深A(yù)策略，包括：提供安全的居住環(huán)境、加強防跌倒健康宣教、挫折教育訓(xùn)練、加強特殊時段護理、增強下肢力量訓(xùn)練和平衡能力訓(xùn)練，療程為兩個月。結(jié)果對患者干預(yù)前后發(fā)生跌倒率進行對比，跌倒發(fā)生率減少43%。結(jié)論腦卒中患者的跌倒是多種因素相互作用的結(jié)果，通過有效的干預(yù)策略實施，可以減少腦卒中患者跌倒發(fā)生率，確?；颊甙踩?。

腦卒中；防范跌倒；干預(yù)策略

跌倒是指身體的任何部位（不包括雙腳）因失去平衡而意外地觸及地面或其他低于平面的物體[1]。跌倒輕者擦傷皮膚以及造成關(guān)節(jié)和軟組織損傷，重者導(dǎo)致四肢、脊柱和顱腦骨折，是嚴重威脅腦卒中患者生命安全的重要因素之一。腦卒中患者跌倒是多種因素相互作用的結(jié)果，針對患者跌倒的原因，如何制定防范措施，減少跌倒的發(fā)生率，已成為廣大醫(yī)護工作者研究的熱門話題。2010年1月至2011年1月我科對所有住院腦卒中患者進行跌倒高危評分，對評估總分＞45分的128例患者采取干預(yù)措施，收到滿意的效果，現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

1.1 篩選跌倒高危病人 對每位因腦卒中入院的患者采用MORSE跌倒危險評估[2]，評估內(nèi)容包括：①年齡≥65歲10分；②曾經(jīng)跌倒25分；③超過一個醫(yī)學(xué)診斷15分；④使用助行器15～30分；⑤使用相關(guān)藥物，如鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜安眠、降壓、降糖等20分；⑥視覺障礙10分；⑦步態(tài)異常20分；⑧過于自信15分。評估總分＞45分者為高危病人。

1.2 一般資料 共篩選出128例高危病人，男86例，女42例，年齡43～86歲，中位年齡64.79歲；腦梗死97例，腦出血31例；高血壓105例；冠心病等心血管疾病36例，糖尿病53例；患側(cè)肢體肌力Ⅱ級39例，Ⅲ71例，Ⅳ級18例；平衡功能：Ⅰ級58例，Ⅱ級70例；跌倒危險評估＞45分128例，其中＞70分83例；入院后給予1～2個月的干預(yù)措施，所有患者排除有認知和意識障礙。

2 結(jié)果

本組患者干預(yù)前1～6個月曾經(jīng)發(fā)生跌倒59例，其中5例患者曾發(fā)生過2～5次跌倒；干預(yù)后對患者進行調(diào)查，包括出院后隨訪1～8個月，跌倒發(fā)生率減少43%。

3 干預(yù)策略

3.1 提供安全的居住環(huán)境 有研究表明[3]，65歲以上的老年人有51%的跌倒發(fā)生與環(huán)境因素有關(guān)。通過對居住環(huán)境的改善，減少不安全因素，可降低患者跌倒的發(fā)生率。因此除了在患者住院期間提供安全的住院環(huán)境外，出院前也需對家屬提出相應(yīng)的要求：①房間、座椅、浴室、坐廁邊安裝穩(wěn)定的扶手，高度一般為75～80 cm，以備患者不時之需。②地板不應(yīng)有凹凸或門檻，保持地面干凈、不潮濕，移開所有潛在危險的障礙物。③床及座椅離地不超過45 cm，以患者坐床沿雙腳能平觸地面為宜。④衛(wèi)生間內(nèi)鋪設(shè)有防滑墊、坐廁及淋浴凳子。⑤房間內(nèi)應(yīng)醒目懸掛防跌警示牌，隨時告知患者及家屬注意安全。

3.2 加強防跌倒健康教育 對跌倒高?；颊?，特別是有1次以上跌倒史的患者，床頭懸掛防跌倒警示牌，時刻提醒護士、陪護及家屬患者加強看護患者，加強防跌倒宣教：①要留陪人看護，告知患者不能擅自活動。②對于臥床、輸液的患者，將呼叫器及日常物品置于患者容易觸拿的健側(cè)，并告知患者需要幫助時使用呼叫器。③對有躁動的患者，告知患者不能翻越床欄下床，告知家屬床欄防護的作用。④能自主活動患者，告知要穿大小適合的防滑鞋，指導(dǎo)使用合適的助行器具。⑤穿脫鞋、襪、褲子應(yīng)坐在床上進行，衣褲避免過長絆倒患者。⑥合并有多種基礎(chǔ)疾病如高血壓、冠心病、糖尿病者，容易發(fā)生一過性腦缺血而引起跌倒，建議做到醒后3 min無不適再起床，起床后3 min再站立，站立后3 min再行走。⑦天氣潮濕或下雨天禁止其下床及外出活動。本組患者經(jīng)過護士多次防跌健康教育后，均能提高自我防范意識。

3.3 挫折教育訓(xùn)練 腦卒中患者對自我能力的評價仍然停留在患病前的認知狀態(tài)，仍認為沒有什么事是自己做不了的，加上患病后由于存在平衡失調(diào)和肢體功能障礙，使患者常在做一些力所不能及的事情時發(fā)生跌倒。Gaebler[4]發(fā)現(xiàn)，58%的多次跌倒患者重復(fù)了其跌倒的方式，64%的多次跌倒患者是在同樣的場所再次跌倒。這足以證明大多數(shù)患者雖然多次跌倒，但由于對自我能力認知不足，沒有充分認識到危險行為所造成的危害。因此，我們通過對患者挫折教育訓(xùn)練，使其能對自我能力進行正確評價。具體操作方法：在安全環(huán)境及兩名護理人員的保護下，測試患者獨自完成以下行為活動的能力，如：用患側(cè)和健側(cè)伸手取物；自行床椅間相互轉(zhuǎn)移；從坐到站起，再從站到坐的體位改變；站立位向左或向右側(cè)身往后看；原地向左或向右自轉(zhuǎn)1圈；讓患者彎腰從地上拾物；步行10 m；抬腿跨越障礙物等?；颊咴谧晕夷芰y試訓(xùn)練中，通過事實驗證，讓患者明確知道哪些行為活動是有能力獨自完成的，哪些行為活動容易發(fā)生跌倒，禁止獨自完成。本組2例患者在出院后分別在第1和第4個月時，家人將其獨自留在家中無人照看發(fā)生跌倒；1例患者在出院后第7個月時不聽勸告，獨自上樓梯時發(fā)生跌倒。

3.4 加強特殊時段護理 腦卒中患者白天由于活動頻繁，如：散步、如廁、到功能訓(xùn)練廳訓(xùn)練或離開家屬獨自活動時容易發(fā)生跌倒；而夜間多是由于患者下床如廁時容易發(fā)生跌倒，因此加強這兩個時段的特殊護理，對防范和減少跌倒有重要作用。①只要患者四肢肌力和肌張力未完全康復(fù)，家屬都必須貼身陪伴，有文獻報道，腦卒中患者患側(cè)下肢的運動控制能力減低，更容易向患側(cè)摔倒[5]，所以家屬盡量站在患者患側(cè)看護，以防意外發(fā)生。②由于大多數(shù)患者存在足內(nèi)翻，加上抬腿跨步動作不到位，容易發(fā)生絆倒，所以在患者步行時，護士要提醒患者步速要減慢，嚴格執(zhí)行一步站穩(wěn)后再邁腿走下一步。③對于平衡不穩(wěn)的患者，要求使用四輪步行器，提高軀體的穩(wěn)定性。④告知患者夜間禁止獨自下床如廁，避免如廁時因夜間照明不足、體位改變或服用安眠藥后頭暈導(dǎo)致跌倒。⑤家屬夜間陪睡在患者床旁，并將小便壺、大便盆放在床旁易拿取的地方，協(xié)助患者插上床欄。本組1例患者高血壓同時服用安眠藥，夜間不聽勸告獨自下床發(fā)生跌倒。

3.5 功能訓(xùn)練 腦卒中可導(dǎo)致運動功能障礙，如肢體肌力下降、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)運動受限、平衡功能障礙、肌痙攣、肌張力障礙、姿勢步態(tài)異常等，使患者的移動速度和控制能力下降，容易引起跌倒。肌力減退和平衡能力下降作為跌倒的危險因素已經(jīng)被研究所證實[7]。本組由于大多是老年患者，合并有心血管疾病，因此，功能訓(xùn)練的量和度要適宜，采取循序漸進的原則，避免患者過勞或過累，影響訓(xùn)練效果和患者的信心。

3.5.1 下肢力量訓(xùn)練 通過加強四肢肌肉力量的訓(xùn)練，特別是下肢肌肉力量訓(xùn)練增強肌力，有助于維持人體平衡功能，降低跌倒風(fēng)險。徐琳峰等[8]的試驗結(jié)果顯示，最初2個月的抗阻力量訓(xùn)練使65～75歲老年男女受試者的肌肉力量提高了30%，相當于扭轉(zhuǎn)了20年中由于年齡增長而出現(xiàn)的力量丟失。①臥位直腿抬高鍛煉：患者一側(cè)腿抬離床面20～25 cm，堅持10 s，然后放松，放下腿休息10 s，雙腿交替訓(xùn)練，3～5次/d，10～15 min/次。②抗阻訓(xùn)練：是利用抗阻器械，從最低阻力訓(xùn)練開始，對患者進行坐位、伸膝與踝背跖屈訓(xùn)練，30 min/次，2次/d，訓(xùn)練過程根據(jù)患者的能力及耐受性逐漸加大抗阻訓(xùn)練器械上砝碼的重量。③站斜床訓(xùn)練：將患者綁縛在站斜床，應(yīng)用電動站斜床將患者從30°～90°逐漸改變站立角度，訓(xùn)練患者站立時下肢肌肉的力量，1～2次/d，15～20 min/次。④踩腳踏車訓(xùn)練：患者坐于腳踏車上，將患者四肢分別固定在扶手和腳踏板上，根據(jù)患者的具體情況調(diào)節(jié)每分鐘轉(zhuǎn)速及腳踏的重量，1～2次/d，15 min/次。本組67例患者下肢肌肉力量較弱，在直腿抬高訓(xùn)練初期給予膝下置枕，降低訓(xùn)練難度；在抗阻訓(xùn)練初期也給予扶托幫助。本組患者出院前3例患側(cè)肌力Ⅱ+級，36例患側(cè)肌力Ⅲ+級，84例Ⅳ+級，5例Ⅴ級。

3.5.2 平衡能力訓(xùn)練 有研究表明，平衡訓(xùn)練可以改善腦卒中患者的平衡和步行功能[9]，通過平衡及步態(tài)改善，減少跌倒的發(fā)生。①無支撐坐位的平衡練習(xí)，從靜態(tài)平衡過渡到動態(tài)平衡練習(xí)。②坐位起立平衡訓(xùn)練：首先練習(xí)從靠背椅坐起，后過渡到從無倚靠的椅子坐起；其次由高椅逐漸降低椅面高度來增加訓(xùn)練難度。③在平行桿內(nèi)進行支撐下站立和無支撐站立靜態(tài)和動態(tài)平衡練習(xí)。④患者站立位穩(wěn)定性增高后，減少支撐面，由雙腳支撐站立過渡到單腳支撐站立。⑤步行訓(xùn)練：在平行桿內(nèi)練習(xí)前進和后退步行，橫向移動，向患側(cè)方向橫向跨步，練習(xí)行走中進行突然止步、轉(zhuǎn)身、拐彎、跨越障礙物練習(xí)。以上平衡訓(xùn)練遵循由易至難的順序，1～2次/d，15～30 min/次，具體還要根據(jù)患者的耐受情況制定訓(xùn)練的時間和頻率。本組患者出院前平衡功能Ⅱ級29例，Ⅲ級99例。

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R473.74

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1003—6350(2011)16—144—03

霍建珊（1975—），女，廣東省廣州市人，主管護師，本科。

2011-04-26)

·護 理·