楊向陽

(廣州軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 廣州 510000)

行為醫(yī)學(xué)主要研究和發(fā)展行為科學(xué)中與健康、疾病有關(guān)的知識和技術(shù)，通過改變不健康的生活方式和消除不良的心理行為等危險因素來控制疾病的發(fā)生與發(fā)展，應(yīng)用于疾病的診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防。現(xiàn)今，不良生活方式越來越成為心腦血管疾病發(fā)病率飆升的加速器，嚴(yán)重威脅著國人的健康。如何更好的從行為因素來預(yù)防心腦血管疾病和發(fā)生與進(jìn)展，是現(xiàn)今醫(yī)務(wù)工作者面臨的一個全新課題。

1 加強(qiáng)心腦血管疾病行為醫(yī)學(xué)管理的必要性

由于“三高”飲食導(dǎo)致肥胖，以及缺乏體力活動、生活方式改變(如吸煙、酗酒)、以及工作生活壓力的增大，高血壓、冠心病、腦卒中的發(fā)病率日趨增加，進(jìn)而被認(rèn)為是威脅人類健康的隱型殺手?，F(xiàn)今，如何更好的從行為因素來預(yù)防心腦血管疾病和發(fā)生與進(jìn)展，是醫(yī)務(wù)工作者面臨的一個全新課題。行為醫(yī)學(xué)是行為科學(xué)與醫(yī)學(xué)相結(jié)合而發(fā)展起來的一門新興邊緣性學(xué)科，主要研究行為因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療和康復(fù)中的作用機(jī)制，通過改變不健康的生活方式和消除不良的心理行為等危險因素來控制疾病的發(fā)生與發(fā)展，并把這些知識和技術(shù)應(yīng)用于疾病的診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防[1]。行為醫(yī)學(xué)將利用多學(xué)科交叉的優(yōu)勢，促進(jìn)醫(yī)學(xué)模式由生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—環(huán)境醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，根椐其自身任務(wù)，重點(diǎn)研究社會心理行為因素的致病機(jī)制、影響因素與診療、康復(fù)機(jī)制研究，著力探討社會、家庭環(huán)境因素對人心身健康和影響，從而推動和促進(jìn)人類健康。

2 不良生活習(xí)慣導(dǎo)致心腦血管疾病的醫(yī)學(xué)機(jī)理

長期吸煙、酗酒是心腦血管疾病發(fā)生與復(fù)發(fā)的確切的行為危險因素。煙草中部分化學(xué)物質(zhì)(比如尼古丁、焦油等)能促進(jìn)血管內(nèi)皮平滑肌細(xì)胞的增生，從而導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷以及功能紊亂；并且還能通過蛋白激酶誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞大量表達(dá)產(chǎn)生縮血管物質(zhì)內(nèi)皮素-1，增加氧化低密度脂蛋白水平，同時上調(diào)巨噬細(xì)胞基質(zhì)金屬蛋白(MMP-9和MMP-12)的表達(dá)和分沁，提高富含巨噬細(xì)胞粥樣斑塊的不穩(wěn)定性等，從而導(dǎo)致冠心病等心腦血管病的發(fā)展進(jìn)程加速[2]。吸煙也是呼吸系統(tǒng)疾病的重要危險因素，如慢性阻塞性肺氣腫、肺心病、支氣管肺癌。吸煙是心腦血管疾病重要的危險因素，也是最可改變的危險因素；戒煙干預(yù)是效價比最高的減少心腦血管疾病風(fēng)險策略。

酗酒是冠心病死亡率增大的一個重要原因。過量飲酒導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，從而使血壓增高，心肌耗氧量增加。此外，酒精還可通過氧化作用損傷血管壁，誘發(fā)血小板聚集，拮抗鈣離子參與的心肌細(xì)胞興奮收縮藕聯(lián)，從而誘發(fā)或加重心肌梗死。長期大量飲酒可導(dǎo)致消化性潰瘍、酒精性肝硬化以及肝癌發(fā)生率明顯增加。

中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示：截止到2002年，我國成人超重人口已經(jīng)達(dá)到2億，肥胖人口超過6 000多萬，每增加5 kg體重，患冠心病的幾率將升高14%，腦卒中的危險率提高4%，缺血性腦卒中提高16%，由于運(yùn)動不足和膳食不平衡引發(fā)的體重超標(biāo)，已成為嚴(yán)重的公共健康問題。生命在于運(yùn)動，近期一項(xiàng)重要研究顯示，如果在幾年之間人們多一些運(yùn)動，減少一點(diǎn)體重，就可以使糖尿病的發(fā)病率減少58%。適當(dāng)運(yùn)動不僅能控制體重、改善心肺功能，而且還能提高保護(hù)性高密度脂蛋白的濃度，增加機(jī)體外周組織對胰島素的敏感性，并明顯降低致動脈粥樣硬化物質(zhì)(如甘油三脂、膽固醇、低密度脂蛋白等)的水平，從而到達(dá)減少心血管疼痛危險因素的效果。另外，運(yùn)動還具有抗凝血、抗心肌缺血、加強(qiáng)纖溶和對抗心律失常的作用[3]。

近年來，社會發(fā)展步伐的越來越快，迫于越來越激烈的生存競爭壓力，人們長期從事高負(fù)荷的工作，導(dǎo)致過分緊張，焦慮、抑郁等心理社會因素。這些因素都可能通過激活神經(jīng)-內(nèi)分泌機(jī)制，致使體內(nèi)兒茶酚類物質(zhì)增多和心律失常，使心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)、心肌耗氧量增加，導(dǎo)致血管收縮，血壓升高，從而促使心腦血管事件的發(fā)生。心理社會因素在心腦血管疾病發(fā)病中的作用極其復(fù)雜，它既可以作為誘因參與心腦血管疾病的發(fā)病，同時也在疾病的發(fā)展中扮演重要角色，心理社會因素與疾病的癥狀往往交織在一起，共同作用和影響疾病的進(jìn)程及轉(zhuǎn)歸[4]。血管炎癥致內(nèi)皮功能紊亂是動脈粥樣硬化和中心環(huán)節(jié)，負(fù)性心理應(yīng)激情緒會升高白細(xì)胞介素-6、C反應(yīng)蛋白，炎癥因子刺激下丘腦—垂體—腎上腺(HPA)軸，促使心血管病的發(fā)生[5]。另有研究表明：持續(xù)性的負(fù)性情緒，負(fù)性生活事件會減弱人的應(yīng)對能力，對神經(jīng)內(nèi)分泌產(chǎn)生消極影響，使HPA軸、交感神經(jīng)—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)(SNS)、腎素—血管緊張素系統(tǒng)(RAS)等長期活動異常，循環(huán)、組織和激素如促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素血管緊張素的水平顯著升高[6]，從而導(dǎo)致嚴(yán)重、威脅性的心腦血管疾病發(fā)生率大大升高。

進(jìn)一步分析心血管病的危險因素，不良的飲食習(xí)慣、缺乏運(yùn)動、吸煙酗酒、精神高度緊張等才是真正原因，它們導(dǎo)致炎癥、氧化應(yīng)激內(nèi)皮功能紊亂和凝血功能異常，之后才是血脂異常、高血壓和糖尿病。近年來我們雖然在預(yù)防血脂異常、高血壓和糖尿病方面做了很多工作，但是忽視了對不良的飲食習(xí)慣、缺乏體力活動、吸煙酗酒、社會心理應(yīng)激等生活方式危險因素的干預(yù)，導(dǎo)致心腦血管疾病的發(fā)生率無明顯下降，甚至不斷升高。

3 從行為醫(yī)學(xué)管理入手，預(yù)防心腦血管疾病的有效途徑

3.1 健康長壽的良方 相關(guān)研究表明，遺傳和客觀條件對人類的健康長壽和疾病影響只占40%，而生活方式和心理行為習(xí)慣對健康長壽和疾病影響則占60%[7]。我國對一組心腦血管疾病高危人群進(jìn)行兩年有效的生活方式和行為指導(dǎo)后，心腦血管疾病的患病率分別下降20%和18%。據(jù)美國對近期死亡的230萬人的調(diào)查顯示，因?yàn)樾袨橐蛩貙?dǎo)致死亡的占了總死亡人數(shù)的45%。其中死因歸為煙草的占19%，歸為飲食不合理和缺少運(yùn)動的占14%，歸為心理或軀體和創(chuàng)傷的占12%。也就是說有45%的死亡原因是可以通過個人或社會的行為方式加以預(yù)防的[8]。

下列9種行為與健康長壽有關(guān)：(1)減少夜生活，每天吃早餐；(2)每天睡眠7～8 h；(3)一日三餐，不吃零食；(4)保持標(biāo)準(zhǔn)體重；(5)有規(guī)律的體力鍛煉；(6)不吸煙；(7)不飲酒或少量飲酒；(8)知足常樂，樂于助人，有自己的愛好；(9)有美滿的家庭生活?？傊汉侠砩攀?，適量運(yùn)動，戒煙限酒，心理平衡，就能建立起良好的健康行為。

3.2 加強(qiáng)一級預(yù)防，彌補(bǔ)二級預(yù)防的不足 心血管疾病嚴(yán)重威脅人類健康，現(xiàn)在干預(yù)措施多集中二級預(yù)防，醫(yī)生對疾病和患病人群關(guān)注太多，對大眾健康關(guān)注太少，雖然“亡羊補(bǔ)牢，猶未為晚”，但是隨著心血管病防治陣線從忙于應(yīng)付已經(jīng)發(fā)病的患者過渡到早期無癥狀人群的干預(yù)，“防患于未然”的一級預(yù)防越來越受到重視。對于心腦血管疾病的一級預(yù)防而言，生活方式的改變無疑是基石[9]。換言之：要有效合理的防治心腦血管疾病，如不從生活方式和不健康的行為著手，顯然是難以奏效的。有資料顯示美國近40年來通過采取行為干預(yù)辦法使腦卒中下降64%，冠心病下降59%[10]。其經(jīng)驗(yàn)是把改變不良生活方式和降高血壓和降膽固醇列入中小學(xué)教材，培訓(xùn)師資，全面提高國民的科教素質(zhì)和行為醫(yī)學(xué)知識；全科防治結(jié)合，深入社區(qū)和家庭進(jìn)行行為干預(yù)，開展行為革命，取得明顯效果。而我國隨著城市化進(jìn)程的加速，國人體力活動缺乏、生活方式不健康及精神壓力持續(xù)增加；加上國民科技素質(zhì)參差不齊，未富先老、心理震蕩、防治分家的基本國情，致使我國心腦血管病的發(fā)生率加大。因此，如何通過改變不良生活方式和心理應(yīng)激從而達(dá)到有病治病、無病預(yù)防的目的，已成為我們關(guān)注心腦血管等慢性疾病的焦點(diǎn)。

3.3 行為管理的八個方面 (1)環(huán)境行為：環(huán)境清新安靜，環(huán)境行為完整；反之，環(huán)境污染、嘈雜、吵鬧，則環(huán)境行為短板。(2)起居行為：生活起床規(guī)律，定時用餐，按時工作或?qū)W習(xí)，起居行為完整；反之，生活不規(guī)律，活動、進(jìn)食、睡眠時間均不定時，則起居行為失調(diào)。(3)睡眠行為：早睡早起，睡眠充足，睡眠行為完整；反之，睡眠時間不足，睡眠質(zhì)量差，則睡眠行為失調(diào)。(4)飲食行為：多飲水，成人每日飲水要達(dá)2 000 ml以上，飲食行為完整；每日飲水量不足1 000 ml，則生命之水開始流失。(5)膳食行為：多食蔬菜水果，粗糧與細(xì)糧少進(jìn)均用，少進(jìn)紅肉，多進(jìn)食魚類與豆制品，進(jìn)食不過飽，食品不油膩，不過咸，不過甜，膳食行為完整。(6)運(yùn)動行為：年輕人每日能堅(jiān)持1 h左右的有氧運(yùn)動,而老人宜從低運(yùn)動強(qiáng)度開始，循序漸進(jìn)、持之以恒，鍛煉前做10 min左右熱身活動，每次鍛煉約30 min，每周3～5次，鍛煉時心率宜控制在100次/min左右，特別是制訂一個合理的運(yùn)動方案并長期堅(jiān)持顯得尤為重要；如不運(yùn)動或有規(guī)律的體育運(yùn)動時間太少，則不完整。(7)煙酒行為：煙酒不沾或少量飲用紅酒等低度酒時，煙酒行為完整；長期吸煙(每日吸煙量超過5支)或大量飲酒甚至酗酒(每日白酒超過50 g，或紅酒、黃酒超過200 ml，或啤酒達(dá)600 ml)屬于嚴(yán)重問題；吸毒行為(即使少量)屬于嚴(yán)重的行為問題。(8)心理行為：心情平和，淡泊名利，精力充沛，充滿自信心，并能做到知足常樂，助人為樂，自得其樂，心理行為完整；反之，情緒低落，興趣缺失，缺少自信與活力，或者緊張焦慮，煩躁不安，經(jīng)不起挫折，好發(fā)脾氣，容易沖動，注意力不集中，記憶減退，疲勞不堪，甚至出現(xiàn)厭世情緒，心理行為嚴(yán)重缺失。做好這八個方面的行為管理，能更好地從行為因素來預(yù)防心腦血管疾病發(fā)生與進(jìn)展。

在心腦血管病等慢性疾病中，行為醫(yī)學(xué)已得到了廣泛的應(yīng)用，相關(guān)行為干預(yù)措施取得了顯著成效。研究表明，適當(dāng)行為干預(yù)手段(聯(lián)合飲食治療，體育鍛煉、壓力管理、社會支持等)能夠逆轉(zhuǎn)冠心病患者的動脈粥樣硬化[11]。為了使更多的人懂得行為醫(yī)學(xué)的重要性，1992年國際心臟保健會議倡導(dǎo)的維多利亞宣言提出：健康的四大基石為：合理膳食，適量運(yùn)動，戒煙限酒，心理平衡。這四大基石已成為全人類的共識，它恰是行為醫(yī)學(xué)健康促進(jìn)理論的基本內(nèi)容。這些目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，可使人平均壽命延長3年以上，糖尿病的發(fā)生率減少50%，血壓患病率下降55%，腫瘤發(fā)生率下降50%，心臟病高腦卒中的發(fā)生率降低25%，并能大大提高人們的生活質(zhì)量。

有效的行為醫(yī)學(xué)管理是預(yù)防心腦血管疾病的關(guān)鍵。因此，普及和提高國民的行為醫(yī)學(xué)知識，加強(qiáng)行為醫(yī)學(xué)管理，開展行為革命，對于有效的降低我國心腦血管疾病的發(fā)生率，普及和提高國民的健康觀和健康價值觀，具有重大意義。

[1]楊志寅,蘇中華.行為醫(yī)學(xué)和應(yīng)用前景[J].中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志,2009,18(1):3-6.

[2]Lee SD,Lee DS,Chun YG,et al.Cigarette smoke extract induces endothelin-1 via protein kinase C in pulmonary artery endothelial cells[J].Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol,2001:2403-2411.

[3]秦 勤,耿 婕.冠心病患者血漿纖維蛋白原與小而密低密度脂蛋白的關(guān)系[J].中華心血管病,2003,31(8):584-587.

[4] Franklin BA.Impact of psychosocial risk factors on the heart:changing paradigms and perceptions[J].Phys Sportsmed,2009,37(3):35-37.

[5]O'Brien SM,Scott LV,Dinan TG.Antidepressant therapy and C-reactive protien levels[J].Br J Psychiatry 2006,88:449-452.

[6]Jokinen J,Nordstrom P.HPA axis hyperactivity and cardiovascular mortality in mood disorder inpatients[J].J Affect Disord,2009,116(1-2):88-92.

[7]楊菊賢.現(xiàn)代生活方式與亞健康[J].中國全科醫(yī)學(xué),2001,4(7):545-547.

[8]楊菊賢,劉江生.生命木桶理論與健康長壽—行為醫(yī)學(xué)的理論[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2010,19(2):114.

[9]林曙光,霍 勇.當(dāng)代心臟病學(xué)新進(jìn)展[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2011:12.

[10]鐘南山.鐘南山談健康[M].廣州:廣東教育出版社,2008:24.

[11]Walsh J,Mc Donakd KM,Shojania KG,et al.Hypertension care[M].Rockville,MD:Agency for Health Care Research and Quality,2005:Technical Review 9.