王固新，夏利萍，夏昕暉，孫 璇，鄭漢雄，曹 哲，譚明波

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬深圳福田人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 深圳 518033）

尿道斷裂是常見(jiàn)的泌尿系損傷，其合理的治療方案尚未得到一致的意見(jiàn)，隨腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下尿道會(huì)師術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，其手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、可較好的恢復(fù)尿道連續(xù)性[1]，引起了泌尿外科醫(yī)生的重視。我科2005-2010年采用急診輸尿管鏡下尿道會(huì)師術(shù)治療11例前尿道斷裂取得一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組11例，均為男性，年齡19～59歲，平均36歲，致傷原因：會(huì)陰部騎跨傷8例，交通意外致傷會(huì)陰部3例，均為閉合性前尿道損傷，所有病人均在1～5 h來(lái)診，傷后患者均有會(huì)陰部疼痛、下腹部腫脹、排尿困難、尿道出血等。入院時(shí)均不能排尿，用1%利多卡因尿道表面麻醉后試插F16～18導(dǎo)尿管均失敗。3例行逆行尿道造影，其中2例可見(jiàn)造影劑從尿道斷裂處外溢。

1.2 治療方法 患者均急診在硬外麻醉下行輸尿管鏡下尿道會(huì)師術(shù)，截石位，用F8～9.8輸尿管鏡直視下插入尿道，用生理鹽水在適當(dāng)壓力下沖洗，先將尿道內(nèi)血塊沖洗出來(lái)，發(fā)現(xiàn)尿道斷裂處，尋找尿道斷裂的近端，將5F輸尿管導(dǎo)管置入，在輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下輸尿管鏡通過(guò)斷段進(jìn)入膀胱，觀察膀胱無(wú)破裂。拔出輸尿管導(dǎo)管，置入斑馬導(dǎo)絲于膀胱內(nèi)，退出輸尿管鏡，將尿道外端斑馬導(dǎo)絲穿入F18～20三腔氣囊導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿管沿導(dǎo)絲被推入膀胱，氣囊注水30 ml，向外適當(dāng)牽拉并固定導(dǎo)尿管，保持尿管的穩(wěn)定，同時(shí)會(huì)陰部加壓包扎，以減少尿道斷裂處出血，應(yīng)用抗生素、止血?jiǎng)?，同時(shí)口服乙烯雌酚防止陰莖勃起，留置尿管2～3周。

2 結(jié) 果

本組11例均一次手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間20～50min，平均35 min。術(shù)中見(jiàn)尿道部分?jǐn)嗔?例，完全斷裂2例，術(shù)中均能找到近側(cè)尿道斷端。術(shù)后4例出現(xiàn)尿道出血，其中2例在術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)，2例在一周時(shí)出現(xiàn)，增加尿管牽引張力和會(huì)陰部加壓后出血停止，未行開(kāi)放手術(shù)止血。術(shù)后2～3周拔出導(dǎo)尿管。拔出尿管后一周行尿道擴(kuò)張術(shù)，8例擴(kuò)張1～4次后排尿正常；3例2周后出現(xiàn)尿道狹窄，其中2例擴(kuò)張6個(gè)月后排尿正常，1例尿道狹窄嚴(yán)重?cái)U(kuò)張失敗后行開(kāi)放手術(shù)切除狹窄段，術(shù)后恢復(fù)良好。11例隨訪6～12個(gè)月，均排尿正常，無(wú)尿瘺及尿失禁發(fā)生，有2例出現(xiàn)勃起功能減退，其中1例出現(xiàn)勃起功能障礙。

3 討論

尿道損傷是泌尿外科急癥，早期及時(shí)正確的處理，對(duì)減少創(chuàng)傷、提高療效、減少并發(fā)癥具重要意義。采用開(kāi)放手術(shù)尿道吻合或尿道會(huì)師等術(shù)式，雖可早期修復(fù)尿道損傷，恢復(fù)尿道連續(xù)性，但手術(shù)具有創(chuàng)傷性，加重了患者的損傷，增加了并發(fā)癥。尿道斷裂的手術(shù)目的是恢復(fù)尿道的連續(xù)性，減少尿道損傷潛在并發(fā)癥尿道狹窄和感染的發(fā)生。隨微創(chuàng)腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下尿道會(huì)師術(shù)越來(lái)越受到重視。通過(guò)腔鏡手術(shù)恢復(fù)尿道連續(xù)性的治療方法已取得較好的療效[1]，同時(shí)傾向于Ⅰ期手術(shù)[2]。輸尿管鏡較膀胱鏡更細(xì)，更易進(jìn)入尿道斷段的近側(cè)，輸尿管鏡沿著斑馬導(dǎo)絲進(jìn)入安全準(zhǔn)確。輸尿管鏡進(jìn)入到斷端創(chuàng)面，用生理鹽水沖洗積血和尿液，很少加重出血或盆腔組織損傷，減少感染的發(fā)生，同時(shí)減輕對(duì)支配陰莖血管、神經(jīng)的損傷，減少性功能障礙的發(fā)生。輸尿管鏡進(jìn)入膀胱后可探查膀胱情況，置入斑馬導(dǎo)絲，沿斑馬導(dǎo)絲推入氣囊尿管，既準(zhǔn)確又避免損傷尿道斷段。

本組11例成功實(shí)施急診輸尿管鏡下尿道會(huì)師術(shù)，均為前尿道斷裂，術(shù)程順利，均在50 min內(nèi)完成。而同期所治療的后尿道斷裂因病情較復(fù)雜或全身情況差行開(kāi)放手術(shù)或僅做膀胱造瘺。輸尿管鏡尿道會(huì)師術(shù)有以下優(yōu)勢(shì)：（1）輸尿管鏡較膀胱鏡細(xì)小，對(duì)尿道的醫(yī)源性損傷小，尿道管腔與輸尿管鏡間空隙較大，有利于積血塊和沖洗液流出，手術(shù)視野清晰，便于組織結(jié)構(gòu)辨認(rèn)。（2）輸尿管鏡較細(xì)，術(shù)中沖洗液相對(duì)較少，積血塊和沖洗液易于流出，不易加重液體外滲。（3）置導(dǎo)尿管失敗可立即改開(kāi)放手術(shù)，并不影響手術(shù)效果。

術(shù)中尋找近端尿道斷端是手術(shù)的關(guān)鍵，為確保手術(shù)成功還需注意：操作應(yīng)輕柔，進(jìn)鏡困難時(shí)不要盲目進(jìn)鏡，直視下通過(guò)尿道斷端或插入輸尿管導(dǎo)管均不應(yīng)盲目和暴力操作，以免加重?fù)p傷。進(jìn)鏡時(shí)緊貼尿道前壁進(jìn)鏡，不完全斷裂尿道較易通過(guò)，球部環(huán)性碎裂和挫裂傷比較長(zhǎng)的尿道鏡體通過(guò)較困難，可稍開(kāi)大沖水，可發(fā)現(xiàn)存在的孔道，通過(guò)孔道進(jìn)入尿道近端，先將輸尿管導(dǎo)管置入，如有尿液流出，可證實(shí)輸尿管導(dǎo)管進(jìn)入膀胱，輸尿管鏡再沿導(dǎo)管插入，確保輸尿管鏡一次性進(jìn)入膀胱。沖洗液壓力和速度要適當(dāng)，以視野清晰為度，防止沖洗液過(guò)多進(jìn)入創(chuàng)面加重外滲。術(shù)中使用斑馬導(dǎo)絲，其表面光滑，彈性好，易于插入沿導(dǎo)絲放置導(dǎo)尿管。置入后，觀察導(dǎo)尿管引流情況，了解是否通暢，確認(rèn)導(dǎo)尿管進(jìn)入膀胱后再氣囊注水，應(yīng)選用較粗的氣囊導(dǎo)尿管，有利于膀胱沖洗和引流，有效降低術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生。

分析本組病例的特點(diǎn)，我們認(rèn)為，急診輸尿管鏡下尿道會(huì)師術(shù)適應(yīng)證是受傷時(shí)間短、傷情不重、較單純的前尿道斷裂，以及部分不完全后尿道斷裂和一些醫(yī)源性尿道損傷。對(duì)開(kāi)放性尿道損傷以及活動(dòng)性盆腔出血、會(huì)陰部血腫難易吸收、合并膀胱和其他臟器損傷、骨盆或下肢骨折不能取截石位者，宜根據(jù)具體情況采取開(kāi)放手術(shù)。在其他合并傷嚴(yán)重而必須優(yōu)先處理、病人生命體征不穩(wěn)定等情況下，單純膀胱造瘺也是一種簡(jiǎn)單、安全有效的處理。

術(shù)后尿道出血是輸尿管鏡下尿道會(huì)師術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥，多出現(xiàn)在術(shù)后2 d～1周，本組有4例，考慮與尿道損傷后傷及尿道海綿體血管以及創(chuàng)面感染有關(guān)。增加尿管牽引張力和局部加壓后出血停止，并加強(qiáng)抗菌治療、口服雌激素以減少勃起，出血漸止，未行開(kāi)放手術(shù)止血。尿道損傷無(wú)論何種手術(shù)方式均不能避免尿道狹窄和勃起功能障礙的發(fā)生，Mouraviev等[3]報(bào)道的尿道損傷患者中，尿道狹窄的發(fā)生率為29.5%（13/44），本組患者尿道狹窄的發(fā)生率為27.3%（3/11），與文獻(xiàn)報(bào)道相彷。YU報(bào)道的13例尿道狹窄均經(jīng)過(guò)直視下尿道內(nèi)切開(kāi)（DVIU）或開(kāi)放手術(shù)，而本組僅1例需開(kāi)放手術(shù)，余通過(guò)尿道擴(kuò)張獲得滿(mǎn)意效果，可能與選擇患者均為前尿道損傷而且大部分為部分?jǐn)嗔延嘘P(guān)。ED是尿道損傷后影響患者生活質(zhì)量的又一并發(fā)癥，其發(fā)生與損傷程度和手術(shù)治療有關(guān)，支配尿道海綿體的神經(jīng)于前列腺部及尿道膜部后外側(cè)伴隨血管形成血管神經(jīng)束，與尿道腔相距僅3～4 cm，極易在外傷和手術(shù)中受損。文獻(xiàn)報(bào)道不同手術(shù)方式有不同的ED發(fā)生率（14%～56%）[2，4]，本組有2例出現(xiàn)勃起功能減退，1例勃起功能障礙為尿道狹窄嚴(yán)重?cái)U(kuò)張失敗后行開(kāi)放手術(shù)者，可能與損傷較重及開(kāi)放手術(shù)有關(guān)，由于治療病例較少且均為前尿道損傷病人，尚不足證明ED與手術(shù)方式有關(guān)。尿道損傷后主要的并發(fā)癥為尿道狹窄和ED，本組的治療結(jié)果提示預(yù)后與尿道損傷程度、手術(shù)方式密切相關(guān)。

我們認(rèn)為急診輸尿管鏡下尿道會(huì)師術(shù)治療前尿道斷裂具有創(chuàng)傷小、操作相對(duì)簡(jiǎn)便、能盡快恢復(fù)尿道的連續(xù)性、達(dá)到解剖復(fù)位、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，是目前治療前尿道斷裂較好的術(shù)式，值得臨床進(jìn)一步的應(yīng)用。

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