湯德鳳

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，江蘇 南京 210029)

肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，其中非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)約占肺癌的80%，NSCLC中約65%～80%的患者就診時(shí)已屬中晚期[1]，對(duì)于中晚期的NSCLC，化療已成為不可或缺的治療手段，其中紫杉醇是NSCLC常用的化療藥物之一。紫杉醇(Paclitaxel，商品名Taxol)是一種二萜類化合物，最早由Wani等[2]從短葉紅豆杉(Taxus brevifolia)的樹皮中分離得到并確定其化學(xué)結(jié)構(gòu)。紫杉醇主要是通過抑制微管解聚使腫瘤細(xì)胞的有絲分裂終止及使腫瘤細(xì)胞凋亡，最后導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞死亡[3]。傳統(tǒng)紫杉醇因?yàn)殡y溶于水，需要有機(jī)溶劑聚氧乙烯蓖麻油作為輔劑，這些輔劑明顯增加了藥物治療相關(guān)的毒性，嚴(yán)重限制了該藥的療效和安全應(yīng)用。為降低毒性，提高其療效，近年來臨床上陸續(xù)開發(fā)了紫杉醇的新劑型，其中由美國(guó)生物醫(yī)學(xué)公司新近開發(fā)的不含聚氧乙烯蓖麻油的新型白蛋白溶劑型納米紫杉醇(Capxol)已上市，目前己有研究證明，該藥與傳統(tǒng)紫杉醇類藥物相比，具有療效高、毒性低的優(yōu)勢(shì)，且無需抗過敏預(yù)處理[4]。

2010年2～10月，我們對(duì)31例非小細(xì)胞肺癌患者采用白蛋白溶劑型納米紫杉醇單藥或者聯(lián)合鉑類化療，取得了一定的效果及護(hù)理體會(huì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組31例患者中男14例，女17例，年齡34～65歲，為經(jīng)病理學(xué)確診的非小細(xì)胞肺癌患者，預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月，PS評(píng)分為0～1分，未接受過放化療，沒有顱內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶，化療前血常規(guī)、肝腎功能及心電圖無明顯異常，應(yīng)用納米白蛋白紫杉醇化療2～4個(gè)周期。

1.2 用藥方法 每3周為一個(gè)周期，每周期第1天給藥，每次260 mg/m2，用藥前不需給予抗過敏藥預(yù)處理。

2 結(jié)果

經(jīng)臨床檢查及影像學(xué)檢查，采用WHO實(shí)體瘤評(píng)價(jià)方法[5]進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)和進(jìn)展(PD)。本組臨床病例29例達(dá)到PR，2例達(dá)到SD。用藥過程中出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，2例患者出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制，18例出現(xiàn)Ⅱ～Ⅲ度粒細(xì)胞減少。其他不良反應(yīng)中，20例出現(xiàn)輕度惡心嘔吐，2例出現(xiàn)神經(jīng)毒性，2例肝功能異常。不良反應(yīng)者經(jīng)對(duì)癥治療護(hù)理后好轉(zhuǎn)。

2 護(hù)理

2.1 治療前護(hù)理

2.1.1 常規(guī)護(hù)理 用藥前做好病情評(píng)估，詳細(xì)詢問病史，了解患者有無藥物過敏史和既往疾病史，完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，包括血、尿、糞便三大常規(guī)檢查，肝腎功能、胸部CT、心電圖以及心臟二維超聲檢查。排除化療禁忌證，對(duì)體質(zhì)虛弱、有基礎(chǔ)疾病比如高血壓、冠心病患者，以及有胸悶、咳嗽、咯血等癥狀的患者遵醫(yī)囑予營(yíng)養(yǎng)支持、降壓、改善冠脈供血、吸氧、止咳化痰、止血、抗感染等對(duì)癥治療。

2.1.2 個(gè)性化的心理護(hù)理 患者均為腫瘤中晚期患者，他們對(duì)現(xiàn)實(shí)不能完全接受，對(duì)治療的信心不足，存在不同程度的焦慮、抑郁、失望和對(duì)死亡的恐懼心理。護(hù)士應(yīng)充分了解評(píng)估患者的心理狀態(tài)，鼓勵(lì)患者合理的情感宣泄，多關(guān)心安慰患者，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。然后根據(jù)不同的患者需求采用個(gè)性化護(hù)理，根據(jù)其不同的需要和理解程度適當(dāng)給予該藥的用法、費(fèi)用、不良反應(yīng)及預(yù)防措施等方面的講解，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，消除患者的心理顧慮，對(duì)藥物的療效和不良反應(yīng)有充分的心理準(zhǔn)備。經(jīng)過我們的健康宣教和“個(gè)性化”的護(hù)理，患者均能積極接受治療和護(hù)理，配合不良反應(yīng)的處理。

2.1.3 藥物宣傳 納米白蛋白紫杉醇是新型抗微血管藥物，通過促進(jìn)微管蛋白二聚體聚合抑制解聚，保持微管穩(wěn)定，從而抑制正常微管網(wǎng)絡(luò)的再結(jié)合，影響細(xì)胞間期和有絲分裂。與傳統(tǒng)紫杉醇相比，納米白蛋白紫杉醇不需要聚氧乙烯蓖麻油或聚山梨醇脂80及乙醇等有機(jī)溶劑，而是以人血白蛋白作為載體，形成130 nm大小的紫杉醇顆粒，白蛋白攜帶紫杉醇分子，與細(xì)胞膜上的白蛋白受體Gp60結(jié)合，激活細(xì)胞膜上的小窩蛋白(Caveolin-1)，使紫杉醇通過血管內(nèi)皮細(xì)胞轉(zhuǎn)移到腫瘤組織間，進(jìn)入腫瘤細(xì)胞內(nèi)，因此具有一定程度的靶向性。該藥具有無需進(jìn)行抗過敏預(yù)處理，毒副反應(yīng)小，相對(duì)的靶向性使療效更好等優(yōu)勢(shì)。但是因?yàn)樵撍帪樾滤?，患者?duì)其認(rèn)識(shí)不足，對(duì)其療效和安全性存在顧慮，且此藥費(fèi)用昂貴，容易產(chǎn)生懷疑，甚至恐懼心理。因此，在用藥前我們應(yīng)詳細(xì)介紹納米白蛋白紫杉醇的抗癌作用及其特點(diǎn)。

2.2 治療用藥護(hù)理 病情穩(wěn)定的患者，嚴(yán)格按照醫(yī)囑給藥，掌握用藥劑量，掌握其性能、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)、配制及用藥方法。納米白蛋白紫杉醇為凍干粉劑，稀釋時(shí)要避免產(chǎn)生氣泡。我們的經(jīng)驗(yàn)是先將粉劑在振蕩器上震松散，然后沿安瓿壁緩慢注入生理鹽水，如有少量氣泡或結(jié)塊，可將溶液靜置數(shù)分鐘，直至氣泡消退。稀釋的混懸液呈均質(zhì)的牛奶狀。30 min勻速滴注有助于減少輸液反應(yīng)的發(fā)生，切忌靜脈推注該藥。密切監(jiān)視輸注部位有無滲漏，如果白蛋白納米紫杉醇接觸到皮膚，應(yīng)立即用肥皂和清水清洗皮膚。最好采用深靜脈置管(CVC/PICC置管)輸注該藥。用藥時(shí)密切觀察病情，可使用監(jiān)護(hù)儀嚴(yán)格監(jiān)測(cè)生命體征。

2.3 不良反應(yīng)的護(hù)理

2.3.1 骨髓抑制 本組2例患者出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制，18例出現(xiàn)Ⅱ～Ⅲ度粒細(xì)胞減少，護(hù)理中著重指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，盡量勿去公共場(chǎng)所，活動(dòng)時(shí)幅度不宜過大，防止摔倒、撞傷。保持病房清潔，空氣清新，定期紫外線消毒。密切觀察血常規(guī)變化，觀察有無粒細(xì)胞及血小板減少癥狀和體征，如有無感染癥狀，有無牙齦出血，有無消化道潰瘍，皮膚有無出血點(diǎn)，靜脈穿刺點(diǎn)有無瘀點(diǎn)瘀斑等現(xiàn)象。按醫(yī)囑皮下注射重組粒細(xì)胞集落刺激因子治療，對(duì)于Ⅳ度骨髓抑制患者給予預(yù)防性抗感染治療。

2.3.2 消化系統(tǒng)反應(yīng) 本組20例出現(xiàn)不同程度的食欲下降、惡心、嘔吐，護(hù)理中應(yīng)做好宣教，安撫患者不良情緒，轉(zhuǎn)移其注意力，指導(dǎo)患者多飲水，清淡飲食，禁食辛辣油膩，少食多餐，創(chuàng)造良好的就餐環(huán)境，避免病房中出現(xiàn)刺激難聞的異味，必要時(shí)按醫(yī)囑給予胃復(fù)安、昂丹司瓊、甲強(qiáng)龍等常用止吐藥，甚至帕洛諾司瓊等新型長(zhǎng)效止吐藥，對(duì)于Ⅳ度胃腸道反應(yīng)患者給予腸外營(yíng)養(yǎng)。2例出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，按醫(yī)囑行保肝降酶治療后恢復(fù)正常。通過有針對(duì)性的治療及護(hù)理措施，未有患者因消化系統(tǒng)反應(yīng)中止化療或患者病情惡化的情況發(fā)生。

2.3.3 神經(jīng)毒性 紫杉醇類化療藥通過影響神經(jīng)微管而引起神經(jīng)毒性，主要表現(xiàn)為手足、口周的感覺障礙或燒灼樣疼痛等。其周圍神經(jīng)病變?yōu)閯┝恳蕾囆?，可在首劑后?shù)天或數(shù)療程發(fā)生，停止用藥后自行好轉(zhuǎn)。本組2例出現(xiàn)不同程度的手足感覺麻木，通過有針對(duì)的護(hù)理措施，得到恢復(fù)。護(hù)理工作上，主要是指導(dǎo)患者注意保暖，治療期間勿食生冷食物，盡量避免接觸寒冷物體，常詢問患者自身感覺狀況，如出現(xiàn)不良反應(yīng)，可每日用溫水擦洗身體感覺障礙的部位，以改善血液循環(huán)和恢復(fù)正常感覺；指導(dǎo)患者經(jīng)常做主動(dòng)活動(dòng)，包括家屬照顧者在內(nèi)經(jīng)常給患者做肢體按摩和被動(dòng)活動(dòng)；告知其停藥后癥狀可好轉(zhuǎn)，消除患者的緊張情緒，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予解熱鎮(zhèn)痛藥緩解以疼痛為主要表現(xiàn)的神經(jīng)毒性。嚴(yán)重感覺神經(jīng)病變者應(yīng)減少納米白蛋白紫杉醇的用量。

3 討論

紫杉醇是一種抗微血管藥物，在癌細(xì)胞分裂時(shí)能與細(xì)胞微管蛋白結(jié)合，抑制微管解聚，阻斷細(xì)胞有絲分裂，使細(xì)胞分裂停止于G2～M期，從而抑制癌細(xì)胞的分裂、增殖，并可誘發(fā)細(xì)胞凋亡，具有廣譜抗腫瘤活性。傳統(tǒng)紫杉醇制劑是將其溶于聚氧乙基代蓖麻油與無水乙醇的混合溶媒中，而這些溶媒進(jìn)入人體后常引起中等程度以上的過敏反應(yīng)[6]，多數(shù)為Ⅰ型過敏反應(yīng)，包括支氣管痙攣引起的呼吸困難、蕁麻疹和低血壓以及面部潮紅和皮疹,發(fā)生率高達(dá)34.7%。嚴(yán)重反應(yīng)通常發(fā)生于用藥2～3 min內(nèi)，多數(shù)患者發(fā)生于首次或第2次用藥時(shí)，停藥后可完全恢復(fù)。所以在應(yīng)用紫杉類藥物前均須進(jìn)行預(yù)處理，即用藥前給予大劑量地塞米松、組胺受體拮抗藥，使用專用的輸液裝置，以防止過敏反應(yīng)的發(fā)生。臨床用藥期間,還要做好防治嚴(yán)重過敏反應(yīng)的醫(yī)護(hù)搶救準(zhǔn)備。

納米白蛋白紫杉醇為一種新型抗微血管藥物，應(yīng)用人血白蛋白作為載體，形成130 nm大小的紫杉醇顆粒，白蛋白攜帶紫杉醇分子與細(xì)胞膜上的白蛋白受體Gp60結(jié)合，激活細(xì)胞膜上的小窩蛋白(Caveolin-1)，通過胞吞轉(zhuǎn)運(yùn)作用將之運(yùn)送至腫瘤細(xì)胞間質(zhì)，而腫瘤細(xì)胞可分泌對(duì)白蛋白具有特殊親和力的富含半胱胺酸的酸性分泌蛋白（SPARC），其可主動(dòng)捕獲腫瘤間質(zhì)中的白蛋白-紫杉醇聚合物。這種特殊轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制賦予納米白蛋白紫杉醇對(duì)腫瘤組織的獨(dú)特靶向性和穿透性，使藥物高度濃集于腫瘤組織，療效更好，對(duì)正常組織影響更小。與傳統(tǒng)紫杉醇相比，具有無需進(jìn)行激素預(yù)處理，過敏反應(yīng)少、副作用小以及療效更好等優(yōu)勢(shì)。Ⅲ期臨床實(shí)驗(yàn)[7]表明，納米白蛋白紫杉醇和傳統(tǒng)紫杉醇相比，臨床緩解率分別為33%、19%，中位總生存時(shí)間分別為65個(gè)月、55.7個(gè)月。其中一線解救化療的有效率分別為42%、27%，一線以上有效率分別為27%、13%[7]，在二、三線解救化療患者中，也顯示出療效優(yōu)勢(shì)。而在不良反應(yīng)方面，納米白蛋白紫杉醇同樣顯示出優(yōu)勢(shì)，在藥物劑量更大的情況下，骨髓抑制及神經(jīng)毒性較應(yīng)用傳統(tǒng)紫杉醇發(fā)生率和嚴(yán)重性均明顯下降。過敏反應(yīng)是傳統(tǒng)紫杉醇常見的毒性反應(yīng)，但納米白蛋白紫杉醇應(yīng)用過程中過敏反應(yīng)明顯降低，在Ⅲ期臨床試驗(yàn)中，盡管未進(jìn)行治療前抗過敏的預(yù)處理，但過敏反應(yīng)發(fā)生率不到1%，未見嚴(yán)重的過敏反應(yīng)發(fā)生[7]。

本組病例中，我們做好治療前的護(hù)理，針對(duì)患者不同心理特點(diǎn)給予相關(guān)的個(gè)性化的心理護(hù)理和宣傳教育，完善治療前的常規(guī)檢查和準(zhǔn)備。治療時(shí)嚴(yán)格按照納米白蛋白紫杉醇的使用方法做好藥物的儲(chǔ)存、配制、輸注，密切觀察患者病情的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)的毒副反應(yīng)，嚴(yán)格按照護(hù)理程序予以恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，給予及時(shí)的治療，除2例出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制外，其余29例患者均為未出現(xiàn)嚴(yán)重的毒副反應(yīng)。因而我們認(rèn)為，在預(yù)防和及時(shí)處理化療不良反應(yīng)上，圍治療期嚴(yán)格細(xì)心的護(hù)理是相當(dāng)重要的。

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