姜 海

（睢寧縣人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 睢寧 221200）

男性后尿道斷裂多為骨盆骨折的合并傷，尿道連續(xù)性的恢復(fù)取決于骨盆損傷的程度，尿道損傷的程度、局部的病理轉(zhuǎn)歸在很大程度上取決于早期處理是否得當(dāng)，但選擇何種治療方案，至今意見尚不一致。本文總結(jié)了1991年8月至2010年8月收治的30例后尿道斷裂行尿道會(huì)師牽引術(shù)患者的臨床資料，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例，年齡14～52歲，平均39歲，其中車禍傷24例，土方砸傷4例，樹砸傷1例，墜落摔傷1例?；颊呔喜⑤p重不等的骨盆骨折，其中多發(fā)、嚴(yán)重的骨盆骨折2例，合并四肢骨折6例，合并腹腔臟器損傷12例，合并顱腦損傷2例，胸部損傷4例，其中多器官損傷者6例。

1.2 診斷與治療 30例患者入院時(shí)均出現(xiàn)排尿困難，24例尿道外口溢出鮮血，所有患者導(dǎo)尿均失敗，導(dǎo)尿管不能置入膀胱，故而明確診斷。生命體征穩(wěn)定后或者剖腹探查時(shí)同時(shí)行尿道二路會(huì)師術(shù)。分別于傷后2～24 h進(jìn)行。部分患者的合并傷如血?dú)庑赝瑫r(shí)處理，部分患者合并傷如嚴(yán)重的骨盆骨折，行多發(fā)性四肢骨折二期治療。術(shù)中置Foley16～22氣囊導(dǎo)尿管，其中，14歲患兒置F16導(dǎo)尿管，成年人一般用F20或F22導(dǎo)尿管，恥骨后間隙常有較多的積血，均行恥骨后間隙引流，常規(guī)膀胱造瘺。術(shù)后行尿道牽引，力量為1～2 kg左右，3 d后減半，持續(xù)牽引3～4周，一般于術(shù)后4～6周拔除導(dǎo)尿管。可不同方向牽引，以免對(duì)尿道黏膜過度壓迫造成損傷。

2 結(jié) 果

26例(87%)患者術(shù)后排尿功能恢復(fù)正常。其中，21例患者拔除導(dǎo)尿管后即恢復(fù)正常排尿，術(shù)后尿道定期擴(kuò)張均未超過6個(gè)月而自行中斷。4例出現(xiàn)排尿無力、尿線細(xì)等尿道狹窄癥狀，尿道擴(kuò)張12～24個(gè)月癥狀完全恢復(fù)，排尿滿意，徹底治愈。1例于術(shù)后10個(gè)月行尿道狹窄切開，恢復(fù)正常排尿。

3 討 論

2例不能自主排尿者，均為嚴(yán)重的多發(fā)的骨盆骨折。其中1例于尿道會(huì)師術(shù)后又行骨盆固定術(shù)，另1例患者術(shù)后定期尿道擴(kuò)張2年后約6個(gè)月左右又逐漸出現(xiàn)尿道狹窄癥狀，再行尿道擴(kuò)張又可恢復(fù)正常排尿，以后每年均須尿道擴(kuò)張1～2次，至今已5年。1例須經(jīng)常自家導(dǎo)尿的患者是在14歲時(shí)車禍傷所致，尿道牽引術(shù)后不能自主正常排尿，二次于上級(jí)醫(yī)院行尿道吻合術(shù)，第二次尿道吻合后仍逐漸出現(xiàn)排尿困難癥狀，但F18導(dǎo)尿管很容易置入膀胱，拔除導(dǎo)尿管后又漸出現(xiàn)排尿困難癥狀，約1～2周又須自家導(dǎo)尿。目前隨訪已十年余，2例患者陽痿。

本組資料表明：尿道會(huì)師牽引術(shù)是治療后尿道斷裂的簡(jiǎn)單有效的方法。26例患者療效滿意，2例患者術(shù)后10個(gè)月因排尿困難而行尿道狹窄切開術(shù)，是由于尿道內(nèi)有明顯狹窄環(huán)，切開狹窄即恢復(fù)了正常排尿。1例每年須尿道擴(kuò)張1～2次，及1例需長(zhǎng)期自家導(dǎo)尿者，考慮為尿道外因素，壓迫尿道引起尿道狹窄，而非尿道成角所致，因?yàn)槟虻捞阶雍蛯?dǎo)尿管很容易置入膀胱，且尿道造影證實(shí)了這一點(diǎn)。嚴(yán)重的多發(fā)骨盆骨折及骨盆明顯變形者，不主張?jiān)缙谛心虻罆?huì)師牽引術(shù)。

后尿道斷裂是暴力致骨盆骨折移位，尿生殖膈、恥骨前列腺韌帶等組織牽拉撕裂而引起的，多于前列腺尖部與尿道膜部之間斷裂，膜部尿道相對(duì)固定，通過導(dǎo)尿管的牽拉，將前列腺尖部尿道靠攏膜部尿道，恢復(fù)尿道的連續(xù)性，可達(dá)到了治療的目的。尿道會(huì)師牽引術(shù)就是牽引前列腺部尿道向膜部尿道靠攏，使尿道斷端對(duì)接，恢復(fù)尿道的連續(xù)性，達(dá)到治療的目的。其手術(shù)操作簡(jiǎn)單，損傷小，時(shí)間短，可與其他合并傷手術(shù)同時(shí)進(jìn)行。但滯后的骨盆骨折手術(shù)常給尿道帶來二次損傷。

一期尿道會(huì)師牽引術(shù)能使尿道斷裂后及時(shí)復(fù)位與固定，防止尿道回縮，恢復(fù)尿道連續(xù)性，防止后尿道斷裂后恥骨后感染與瘢痕形成[1]。后尿道斷裂的治療首先是恢復(fù)尿道的連續(xù)性，其次是預(yù)防尿道狹窄、陽痿等并發(fā)癥。如果通過尿道牽引使尿道兩斷端完全靠攏，其效果與尿道吻合術(shù)應(yīng)該相同。如果兩斷端不能安全靠攏，尿道的連續(xù)性要靠?jī)?nèi)襯尿路上皮的疤痕隧道連接，疤痕隧道長(zhǎng)、細(xì)，尿道成角，是排尿困難的病理學(xué)基礎(chǔ)，持續(xù)有力地牽引可以縮短隧道的長(zhǎng)度，減輕成角，合適的導(dǎo)尿管的周徑可以使疤痕隧道內(nèi)徑最大化，而不壓迫尿道引起缺血壞死致尿道狹窄。尿道外的因素也可以致尿道狹窄成角，導(dǎo)致排尿不暢，機(jī)化的血凝塊可壓迫尿道，使尿道內(nèi)徑狹窄，也可以牽拉尿道使之成角，所以，術(shù)中一定要徹底通暢引流盆腔積血。另外，在尿道損傷時(shí)，恥骨前列腺韌帶沒有損傷，使前列腺上浮，牽拉前列腺使尿道成角，且對(duì)抗?fàn)恳?，使尿道斷端不易靠攏，造成狹窄段過長(zhǎng)，術(shù)中要將此韌帶剪斷。以上因素均可以引起排尿不暢，或排尿困難。早期的尿道擴(kuò)張也同樣重要，根據(jù)排尿情況選擇適宜型號(hào)的尿道探子早期探查尿道，了解尿道連接處的張力及成角情況，可以預(yù)防下次尿道擴(kuò)張對(duì)尿道的損傷及假道的形成。尿道擴(kuò)張術(shù)是防治尿道狹窄的重要且不可或缺的方法，如果骨盆骨折錯(cuò)位明顯，尿道兩斷端相距較遠(yuǎn)，或者尿生殖膈撕裂，使遠(yuǎn)端尿道回縮，行尿道會(huì)師牽引術(shù)效果較差。一期行尿道吻合術(shù)，常因出血、水腫、骨折的牽拉、手術(shù)野顯露困難使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，安全性下降，術(shù)后排尿也不一定理想，現(xiàn)在我們已不做一期尿道吻合術(shù)。膀胱會(huì)陰部貫穿牽引固定術(shù)治療后尿道斷裂[2]相對(duì)復(fù)雜些，也不作為首選術(shù)式。

總之，尿道會(huì)師牽引術(shù)操作簡(jiǎn)單，早期恢復(fù)尿道連續(xù)性，術(shù)后絕大部分患者能恢復(fù)正常排尿，對(duì)組織損傷小，只要掌握一些基本要領(lǐng)及注意點(diǎn)，在臨床上仍然是治療后尿道斷裂非常理想的方法之一。

[1]陳 鋒,宋明山,趙永偉,等.尿道會(huì)師牽引術(shù)治療后尿道斷裂的體會(huì)[J].海南醫(yī)學(xué),2003,14（2）：56-57.

[2]李躍輝,林清泉.膀胱頸會(huì)陰部貫穿牽引固定術(shù)治療后尿道斷裂傷的體會(huì)（附21例報(bào)告）[J].臨床泌尿雜志,2002,17（3）：115-116.