羊 靜

小兒在危重狀態(tài)時(shí)極易發(fā)生周圍循環(huán)衰竭,通過外周小靜脈建立通道非常困難,也容易發(fā)生輸液滲漏及腫脹,延誤搶救時(shí)機(jī),而頸外靜脈解剖位置表淺,相對(duì)固定,管腔大,頸部無骨性組織遮擋,穿刺容易成功,保留時(shí)間長,為搶救贏得了寶貴的時(shí)間?，F(xiàn)將頸外靜脈留置針在危重患兒中應(yīng)用現(xiàn)狀的研究綜述如下。

1 操作方法

頸外靜脈是頸部最大的淺靜脈,在下頜角后方垂直下降,越過胸鎖乳突肌后緣,于鎖骨上方穿過深筋膜,最后匯入鎖骨下靜脈,其行徑表淺,位置較恒定,易于穿刺。

1.1 體位

一般置患兒去枕平臥位,頭偏向穿刺的對(duì)側(cè),頸后用小枕墊高,必要時(shí)在肩下墊小枕,頭稍后仰,充分暴露靜脈。楊勁松[1]的研究發(fā)現(xiàn)將 U型枕置于患兒的頸部,使頸部處于 U型枕的凹陷處(頭部可致一薄枕),頭轉(zhuǎn)向一側(cè),使頸部盡量伸展,露出頸外靜脈穿刺點(diǎn),有效地提高了穿刺成功率,獲得滿意效果。蘭玲秀等[2]研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于大多數(shù)患兒尤其是 2歲以下的患兒采取單純側(cè)臥頭后仰位,對(duì)于頸部較細(xì)或粗短者采取側(cè)臥頸部墊枕頭后仰位,一針穿刺成功率和患兒舒適、安全度及家屬滿意度均顯著高于傳統(tǒng)方法,皮下瘀血發(fā)生率低于傳統(tǒng)方法。但也應(yīng)注意對(duì)于特別肥胖的患兒頸外靜脈穿刺有一定難度,不提倡選用[3]。

1.2 穿刺點(diǎn)的選擇

穿刺點(diǎn)一般可選擇在下頜角和鎖骨上緣中點(diǎn)連線之上1/3,或選耳垂下 3～5 cm處。而有研究者提出,選擇頸外靜脈上 1/2與下 1/2交界處穿刺比常規(guī)選擇頸外靜脈上 1/3與中 1/3交界處穿刺平均留置時(shí)間長,離頸動(dòng)脈竇相對(duì)遠(yuǎn),潛在危險(xiǎn)小[4]。而又有研究者認(rèn)為,頸外靜脈有兩對(duì)靜脈瓣,分別位于靜脈末端和鎖骨中點(diǎn)上方 2.5～5 cm處的靜脈腔內(nèi),這些瓣膜對(duì)阻止血液逆流無實(shí)際意義,但兩瓣膜之間血管腔擴(kuò)大成竇,而且管壁與深筋膜相粘連,靜脈損傷后不能自行閉合,有空氣栓塞的危險(xiǎn)。因此,穿刺點(diǎn)不宜過低,可在靜脈上中 1/3交界處進(jìn)針[5]。

1.3 穿刺方法

按常規(guī)皮膚消毒,穿刺時(shí)護(hù)士站在所穿刺部位的對(duì)側(cè),用左拇指輕壓頸外靜脈近心端,左食指由遠(yuǎn)心端向近心端推行2～3 cm,以達(dá)到靜脈充盈的目的。右手持針翼取 5°～15°,針頭斜面向上穿刺進(jìn)針,見回血后右手沿血管方向繼續(xù)進(jìn)針,同時(shí)左手將針芯緩慢拔出,以引線將回血推注入血管后用 3 M透明敷貼固定后連接進(jìn)行輸液。有研究者發(fā)現(xiàn)[6,7],利用彎針上挑法即把留置針前 1/3段彎一弧度,使前 1/3段和針體呈 160°～165°角,行頸外靜脈穿刺及留置具有穿刺成功率高、快速、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。應(yīng)用于院前急救可克服患者由于受體位、周圍環(huán)境及非麻醉下緊張或欠合作等因素限制,為搶救患者爭取了時(shí)間。另有研究者[8]認(rèn)為,將近針尖 1/2段彎成145°～160°角的弧形,穿刺成功率高,值得推廣。

1.4 封管方法

封管是留置針留置時(shí)間長短的關(guān)鍵。封管液種類很多,其中以生理鹽水最常見,可用于一般病種的患兒。對(duì)于特殊病種,如病情危重心力衰竭、酸中毒的患兒,由于發(fā)生了區(qū)域性循環(huán)障礙,使血液粘稠度增加,使用生理鹽水封管,保留天數(shù)較肝素鹽水短,臨床上常采用肝素鹽水來封管,不但保留天數(shù)延長,且有改善血循環(huán),輔助治療的作用[9]。其濃度與劑量可根據(jù)不同的年齡段不同的疾病而選擇,一般推薦[10]:新生兒 0.5 U/m l,0～3歲 1～5 U/m l,3～7歲 5 U/ml,7～14歲5～12.5U/ml,劑量為 2ml。有研究提出含 1.33%枸櫞酸鈉,0.47%的枸櫞酸,3%葡萄糖的保養(yǎng)液也可作為小兒留置針封管液,但在應(yīng)用原液封管時(shí)會(huì)出現(xiàn)局部疼痛現(xiàn)象,而用 1:5濃度的保養(yǎng)液鹽水封管效果最佳,對(duì)局部靜脈刺激性最小[11]。另外封管液的劑量和注入速度與靜脈炎的發(fā)生率有關(guān)。封管液劑量太小不能沖凈局部血管內(nèi)的藥液,而產(chǎn)生持續(xù)刺激,可引起局部疼痛變硬;封管液注入速度太快,用力過猛會(huì)致血管壁通透性增加而引起局部血管變硬、紅腫等,增加了靜脈炎的發(fā)生率[12]。

1.5 留置時(shí)間

靜脈留置針留置時(shí)間我國尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),BD公司推薦為3～5 d。趙改婷等[13]研究發(fā)現(xiàn)靜脈留置針保留 72～96 h,血管內(nèi)的血栓以新鮮血栓為主,血栓在留置針取出后容易脫落,易被血流沖擊,破碎后通過纖維蛋白溶酶系統(tǒng)溶解吸收,對(duì)機(jī)體無害。若保留 120～168 h,血管內(nèi)的血栓以機(jī)化血栓為主,一旦血栓脫落則有形成血栓甚至梗塞的危險(xiǎn)。因此,建議外周靜脈留置針保留時(shí)間應(yīng)在 96 h以內(nèi)。李曉燕等[14]研究結(jié)果表明,患者靜脈炎普遍發(fā)生在置管后 6～7 d,而 5 d內(nèi)靜脈炎的發(fā)生率為 0,所以5 d應(yīng)作為常規(guī)套管針留置時(shí)間。而頸外靜脈因離心臟近,血液回流快,能迅速降低液體滲透壓,減少了靜脈炎、堵管及外滲現(xiàn)象的發(fā)生,且患者活動(dòng)不受限制,留置時(shí)間長于其他部位[15]。具體留置時(shí)間還沒有統(tǒng)一,還有待學(xué)者們進(jìn)一步的探討。

2 臨床應(yīng)用

2.1 在神經(jīng)內(nèi)、外科患兒中的應(yīng)用

神經(jīng)內(nèi)外科患兒治療多為高滲性脫水劑及高分子藥物,輸液時(shí)對(duì)血管刺激大,易造成藥液外滲。李德華[16]對(duì) 113例神經(jīng)內(nèi)科患兒采用頸外靜脈置留置針穿刺置管,成功率高達(dá) 98.32%,留置時(shí)間長達(dá) 5 d,極大的減輕了護(hù)士的工作量,有效地保護(hù)了外周靜脈,減少了患兒反復(fù)靜脈穿刺的痛苦,可廣泛應(yīng)用。神經(jīng)外科患兒因頭部行傷口包扎,術(shù)后躁動(dòng)、末梢血管不充盈使得靜脈輸液成為一大難題。為了更好地配合醫(yī)師臨床用藥輸液治療,神經(jīng)外科對(duì)收治的患兒采取了頸外靜脈留置針輸液的方法,穿刺成功率高,減輕了患兒輸液時(shí)的疼痛,不易被患兒拔除,效果優(yōu)于其他部位的淺靜脈留置針[17,18]。

2.2 在脫水、水腫、使用化療藥物患兒中的應(yīng)用

2.2.1 小兒年齡愈小,體液占體重的比例越大,水的交換率越高,越容易引起脫水。如何盡快合理地補(bǔ)充液體是治療脫水患兒的關(guān)鍵。但由于脫水狀態(tài)下血容量減少,末梢灌流不足,周圍表淺靜脈塌陷,靜脈穿刺困難,而中心靜脈置管價(jià)格高,危險(xiǎn)性較大。而選擇頸外靜脈穿刺成功率高,能使患兒及時(shí)得到液體補(bǔ)充,為脫水患兒開辟了一條安全、有效的輸液途徑[19]。

2.2.2 全身水腫患兒由于其四周淺表靜脈較細(xì)、組織水腫及處于高凝狀態(tài),使穿刺成功率較低,置管保留時(shí)間短。有研究認(rèn)為[20],頸外靜脈留置針置管法在腎病綜合征高度水腫患兒的應(yīng)用中,首次穿刺成功率明顯高于周圍靜脈輸液法,且保留時(shí)間長。因此對(duì)于全身水腫而又必須靜脈輸液治療的患兒,建議選擇頸外靜脈穿刺。

2.2.3 小兒化療行發(fā)皰類化療藥物輸注時(shí),為了確?；熕幬锏捻樌斪?防止?jié)B漏的發(fā)生,對(duì)不合作的患兒常采用全麻下深靜脈置管,其費(fèi)用高,并發(fā)癥多,風(fēng)險(xiǎn)大,家屬很難接受。而頸外靜脈留置針置管法安全系數(shù)大,成功率高,保留時(shí)間長,確保了化療計(jì)劃的進(jìn)行[21],且靜脈炎的發(fā)生率低于外周靜脈置管[22],值得臨床推廣應(yīng)用。

2.3 麻醉手術(shù)前建立靜脈通道

頸外靜脈較肢體其他部位靜脈更接近心房,受胸腔負(fù)壓影響大,靜脈輸液時(shí)血管內(nèi)靜脈血回流時(shí)對(duì)輸入液體起到虹吸作用,可迅速達(dá)到擴(kuò)容的目的。頸外靜脈留置針穿刺較靜脈切開要迅速得多,經(jīng)此路輸液、用藥、輸血通暢良好,給手術(shù)贏得寶貴時(shí)間。但頸部或鄰近頸部手術(shù)患兒不宜選用頸外靜脈穿刺。有學(xué)者[23]對(duì)危重手術(shù)患兒采用頸外靜脈穿刺留置套管針建立靜脈通路,有效保障了術(shù)中液體輸注,患兒均平穩(wěn)度過手術(shù)期,無頸部穿刺部位血腫或液體滲漏等合并癥發(fā)生。還有學(xué)者對(duì)急診手術(shù)的患兒采用頸外靜脈穿刺置管,提高了一次穿刺成功率,為搶救患兒生命爭取了時(shí)間,取得了滿意效果[24]。

2.4 血標(biāo)本采集

嬰幼兒四肢短,四肢主要靜脈細(xì)小,回流血量較少,即使穿刺成功也很難采到所需血量。股靜脈采血易出現(xiàn)穿刺失敗或抽血時(shí)間過長而造成溶血,影響檢查結(jié)果。而頸外靜脈是頸部最大的淺靜脈,其位置表淺且恒定,血流量較大,采血充足可避免標(biāo)本溶血,如在寒冷的冬春季節(jié),可免去脫衣的麻煩,縮短準(zhǔn)備時(shí)間,防止嬰幼兒受涼。吳晚霞[25]對(duì) 482例 2歲以下嬰幼兒頸外靜脈采血,一次性頸外靜脈穿刺采血成功率達(dá) 96%。李娟等[26]采用頸外靜脈采血比股靜脈采血時(shí)間平均縮短了 1.5m in,提高了工作效率。另外,應(yīng)用頸外靜脈留置針對(duì)危重患兒進(jìn)行頸外靜脈穿刺采集血液標(biāo)本并靜脈輸液、靜脈注射相結(jié)合,操作簡單,為搶救工作贏得了時(shí)間,減輕了患兒的痛苦,減少了護(hù)理工作量,無不良反應(yīng),值得推廣[27]。

3 注意事項(xiàng)

小兒行頸外靜脈穿刺與其他部位相比,要求操作者熟悉頸部各組織器官的解剖位置及生理特點(diǎn),熟練掌握留置針的操作方法。在查找血管及穿刺過程中,按壓血管的手指不能過于用力,注意避開頸動(dòng)脈搏動(dòng)處,避免因壓迫到頸動(dòng)脈竇而引起意外。曾有人報(bào)道[28]1例 2歲患兒頸外靜脈穿刺抽血后用無菌棉球壓迫針眼止血時(shí)患兒突然呼吸停止,經(jīng)積極搶救患兒恢復(fù)了呼吸,意識(shí)逐漸清醒。在行頸外靜脈穿刺時(shí)動(dòng)作要輕快,避免套管針來回移動(dòng),以減輕對(duì)血管內(nèi)皮的機(jī)械性損傷。置管的深淺要適宜,過深會(huì)壓迫、刺激針眼處皮膚,過淺易致套管脫出。操作中還要密切觀察患兒的一般情況,如發(fā)現(xiàn)面色蒼白、冷汗、突然停止哭鬧掙扎等異常應(yīng)立即停止操作并做相應(yīng)處理。同時(shí),加強(qiáng)宣教,指導(dǎo)患兒和家屬不可碰扯留置針,穿無領(lǐng)寬松的上衣,睡覺時(shí)平臥或偏向?qū)?cè),避免局部受壓。

4 小 結(jié)

綜上所述,目前頸外靜脈留置針在危重患兒的運(yùn)用中,穿刺成功率、留置時(shí)間、血標(biāo)本采集等方面均優(yōu)于外周靜脈留置針。但由于小兒頸短、皮下脂肪多、合作性差,穿刺比成人困難、操作者的畏懼和患兒家屬的不了解等因素,使其未能廣泛應(yīng)用,筆者認(rèn)為只要操作者掌握穿刺方法,加強(qiáng)對(duì)家屬的解釋工作,頸外靜脈留置針在危重患兒中是可以推廣應(yīng)用的。

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