趙曉紅

(河北省圍場滿族蒙古族自治縣醫(yī)院，河北 圍場 068450)

經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切除術(shù)(paplanavitrectomy，PPV)目前廣泛應用于眼后段疾病的治療，挽救了不少玻璃體視網(wǎng)膜疾病患者的有用視力。但各種原因?qū)е碌牟Ａw手術(shù)后白內(nèi)障的病例也隨之增多，尤其是在聯(lián)合眼內(nèi)氣體或硅油注入時其發(fā)生率高達100%［1，2］。因此PPV術(shù)后白內(nèi)障的手術(shù)治療日益受到大家重視。本文對近年來PPV術(shù)后硬核白內(nèi)障患者行小切口非超聲乳化白內(nèi)障囊外摘除及人工晶體植入術(shù)的經(jīng)驗進行相關(guān)報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2003年9月至2005年2月在我院行玻璃體灌注下小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)的PPV術(shù)后白內(nèi)障病例25例(25眼)，其中男性18例，女性7例;年齡65－79歲，平均70±2.3歲;參照 Emery及Little核硬度分級標準，Ⅳ級核17眼，Ⅴ級核8眼。原發(fā)病中非糖尿病性玻璃體出血12眼，增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變9眼，復雜性視網(wǎng)膜脫離4眼。其中11只眼行單純性玻璃體切除術(shù)，8只眼行玻璃體切除合膨脹性氣體眼內(nèi)填充術(shù)，6只眼聯(lián)合硅油注入(后已行硅油取出)。白內(nèi)障手術(shù)與玻璃體切除術(shù)的間隔時間為6－10年，平均7.5年。隨訪1－1.5年。

1.2 手術(shù)方法:所有手術(shù)均由作者一人完成。常規(guī)球后阻滯麻醉，不需降眼壓措施。于顳下方距角膜緣后3.5mm做玻璃體灌注切口，縫合固定灌注管，隨時調(diào)節(jié)進水流量(平衡鹽液)以維持眼內(nèi)壓。上方角膜緣后1.5mm做反眉形角鞏膜緣隧道切口，弦長7－8mm，行直徑6.0 mm前囊連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，前房內(nèi)注入粘彈劑，雙手法將核旋轉(zhuǎn)進入前房，切核并分半夾出。用SIMCOE注吸管抽吸皮質(zhì)，植PMMA人工晶體(光學部直徑6mm，襻長12.5 mm)于囊袋內(nèi)，縫合手術(shù)切口達水密后，調(diào)節(jié)灌注，維持眼壓，取出灌注管，收緊預置縫線。從手術(shù)切口向前房注入灌注液形成眼壓Tn+1。

9只眼在抽吸皮質(zhì)后，存在拋光不能去除的晶狀體后囊混濁，于植入人工晶體前行后囊膜連續(xù)環(huán)形撕囊術(shù)，直徑3－4mm。

2 結(jié)果

2.1 視力:術(shù)后視力0.1－0.3者 15例(60%)，術(shù)后視力≥0.3者8例(32%)，術(shù)后視力無改善2例(8%)。術(shù)后視力改善情況依賴于成功的玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)及白內(nèi)障術(shù)前視網(wǎng)膜功能，2例術(shù)后視力無明顯改善者均是由于嚴重的糖尿病性視網(wǎng)膜病變所致。

2.2 并發(fā)癥:術(shù)中晶狀體懸韌帶離斷2例，發(fā)生于旋轉(zhuǎn)核脫離囊袋及注吸皮質(zhì)時，離斷范圍約一個象限，未影響IOL囊袋內(nèi)植入。未發(fā)生晶狀體核或皮質(zhì)掉入玻璃體腔內(nèi)等嚴重術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)后恢復順利，未見特殊并發(fā)癥。

3 討論

PPV術(shù)后白內(nèi)障的發(fā)生和加重十分常見，使患者的視力再次下降，并直接影響對眼底的檢查，延誤對可能發(fā)生的眼底病變進行及時的診治。因此及時、正確地治療玻璃體切除術(shù)后白內(nèi)障非常重要。

PPV術(shù)后白內(nèi)障患者的眼球結(jié)構(gòu)和病理生理有一定的特殊性，由于原膠狀的玻璃體被灌注液所代替，白內(nèi)障術(shù)中玻璃體腔內(nèi)的灌注液與前房水一起溢出，使眼壓過低、眼球變形，造成很大的困難，還有可能造成術(shù)中出血和術(shù)后脈絡膜脫離等并發(fā)癥。因此，很多學者認為應用玻璃體腔灌注來治療玻璃體切除術(shù)后的白內(nèi)障非常重要［3］。一般來說，白內(nèi)障超聲乳化由于切口小、密閉性好，較適用于玻璃體切除術(shù)后的白內(nèi)障患者，但對核硬化明顯、術(shù)前懷疑有晶體懸韌帶斷離等較復雜者，白內(nèi)障囊外較超聲乳化更為安全［4］。

本文對PPV術(shù)后硬核白內(nèi)障均采用小切口非超聲乳化手術(shù)，取得了較好效果，為PPV術(shù)后硬核白內(nèi)障的手術(shù)治療提供了理想方法。但術(shù)中應特別注意以下幾點:①常規(guī)球后麻醉，制動眼球，避免眼位過度變化造成眼球塌陷變形;廣泛玻璃體切除術(shù)后，玻璃體腔完全液態(tài)，且術(shù)中眼壓偏低，故術(shù)前不再需要降眼壓措施;②PPV術(shù)后上方常有廣泛的結(jié)膜瘢痕增生，分離困難，適當前移、縮短鞏膜隧道切口的長度，而采用角鞏膜緣隧道切口，有利于手術(shù)操作;制備切口所用各種刀具必須極為鋒利，避免壓陷眼球;③隨時調(diào)節(jié)玻璃體腔液體灌注流量(平衡鹽液)，以維持合適的眼內(nèi)壓和前房深度。前房內(nèi)注入粘彈劑行環(huán)形撕囊時減少玻璃體腔液體的灌注，水分離及雙手法旋轉(zhuǎn)核進入前房時適度增加玻璃體腔液體灌注，手法切核分半夾出時再次減小玻璃體腔液體灌注。④PPV術(shù)后晶狀體后囊膜和懸韌帶相對脆弱［5］，前囊環(huán)形撕囊的直徑應不小于6mm，水分離時采用多點、微量注射，以避免晶狀體后囊膜和懸韌帶的損傷，并確保晶狀體核完全游離、順利旋轉(zhuǎn)進入前房。⑤注吸皮質(zhì)的步驟有時會特別困難，多是由于脆弱的懸韌帶所致。應采用逐點皮質(zhì)注吸的方法，并避免將注吸頭伸入周邊囊袋內(nèi)吸取皮質(zhì)，以減少吸持囊膜而引起懸韌帶離斷的危險;必要時可殘留部分皮質(zhì)，以待植入人工晶體后再次吸出。⑥本文術(shù)中后囊膜混濁病例較多，部分病例調(diào)整玻璃體腔液體灌注后仍不易拋光去除，多為附著于后囊膜的大片、薄層上皮珠，行直徑3－4mm的后囊膜連續(xù)環(huán)形撕囊術(shù)。⑦白內(nèi)障手術(shù)后進行細致的眼底隨訪，及時治療視網(wǎng)膜活動性病變，尤其是術(shù)后6個月內(nèi)的隨訪十分必要。

PPV術(shù)后白內(nèi)障的手術(shù)治療面臨許多的困難和挑戰(zhàn)，PPV術(shù)后硬核白內(nèi)障手術(shù)更有其特殊性。通過本組病例觀察，作者認為小切口非超聲乳化術(shù)較超聲乳化術(shù)更適合PPV術(shù)后硬核白內(nèi)障治療，應用玻璃體腔液體灌注可有效解決術(shù)中低眼壓問題，增加手術(shù)安全性。

［1］Federman JL，Schubert HD.Complications associate with the use of silicone oil in 150 eyes after retina－vitreou surgery［J］.Ophthalmology，1988，95:870.

［2］Hutton WL，Pesicka GA，F(xiàn)uller DG.Cataract extraction in the diabetic eye after vitrectomy［J］.Am Ophthalmol，1987，104:111.

［3］Chang MA，Parides MK，Chang S，et al.Outcome of phacoemulsification after pars plana vitrectomy［J］.Ophthalmology，2002，109(5):948－954.

［4］聶紅平，晏曉明，李駿，等.玻璃體切除術(shù)后白內(nèi)障摘除及人工晶體植入術(shù)［J］.中國實用眼科雜志，2001，19(6):429－430.

［5］Ahfat FG，Yuen C，Groenewald CP.Phacoemulsification and intraocular lens implantation following pars planavitrectomy:a prospective study［J］.Eye，2003，17:16 －20.