趙釵 陳蕾 武新慧

重癥肌無力(myasthenia，MG)是一種累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體的自身免疫性疾病。自1939年Blalock首次對1名19歲胸腺瘤合并MG患者施行胸腺切除治療以來，其治療效果已得到公認(rèn)。2000年1月至2008年8月，我科共收治胸腺切除治療MG患者36例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 36例中，男24例，女12例;年齡5～66歲，平均年齡42.5歲，其中40歲以上28例;病程20 d～20個月。按Osserman分型Ⅰ型10例，Ⅱa型6例，Ⅱb型12例，Ⅲ型8例。36例均合并存在胸腺瘤。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均在氣管插管、靜脈復(fù)合全身麻醉下行胸腺切除及縱隔脂肪清除，36例中6例采用后外側(cè)開胸切口，其余30例均采用全胸骨縱劈切口。

1.3 圍術(shù)期的處理 36例術(shù)后即轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房，除1例給予導(dǎo)管吸氧外，余均給予人工呼吸機輔助呼吸，呼吸機輔助時間2.5～192 h;除3例氣管切開外，余均拔除氣管插管。根據(jù)術(shù)前應(yīng)用膽堿酯酶藥物用量，術(shù)后肌內(nèi)注射新斯的明0.5～1mg，每4～8小時1次，術(shù)后第1天改為按術(shù)前溴吡斯的明用量胃管注入，然后根據(jù)病情增減，必要時肌內(nèi)注射新斯的明試驗性治療。

2 結(jié)果

36例術(shù)后發(fā)生危象3例，其中肌無力危象2例，膽堿能危象1例。除1例自動出院外，其余病例恢復(fù)順利。

3 討論

MG系一種T細胞輔助，自身抗乙酰膽堿受體(AchR)抗體介導(dǎo)、骨骼肌運動終板突觸后膜上AchR受損的自身免疫性疾病。成人男性40歲以上發(fā)病者常伴發(fā)胸腺瘤［1］。本組患者男性占2/3，40歲以上者居多。

美國神經(jīng)病學(xué)會和歐洲指南建議，對有胸腺瘤的MG患者，不論病情如何都應(yīng)該實施胸腺切除［2，3］。全胸腺切除+前縱隔脂肪清掃術(shù)是迄今公認(rèn)的治療MG較為有效的方法，手術(shù)有效率72%～95%［4，5］。由于手術(shù)應(yīng)激、患者骨骼肌受累，尤其是對呼吸肌及延髓肌的影響，其手術(shù)并發(fā)癥及病死率遠高于其他沒有肌無力影響的手術(shù)。圍術(shù)期的恰當(dāng)處理是保證手術(shù)安全性、提高療效和降低病死率的重要措施。本組MG患者術(shù)后危象發(fā)生率8.3%，除1例術(shù)后第1天自動出院外，無死亡病例，明顯低于同期國內(nèi)文獻報道的16%～25%及17%～45%［6］。

MG患者突出臨床表現(xiàn)是骨骼肌易疲勞、無力甚至發(fā)生危象，因此充分的術(shù)前準(zhǔn)備對患者術(shù)后恢復(fù)甚為重要，應(yīng)在病情穩(wěn)定、呼吸功能改善及用藥量偏小時手術(shù)，術(shù)前應(yīng)掌握抗膽堿酯酶藥物用藥規(guī)律以及用藥后的臨床表現(xiàn)，正確區(qū)分劑量不足及過量。

MG患者術(shù)后應(yīng)帶氣管導(dǎo)管返回重癥監(jiān)護病房，給予人工呼吸機輔助呼吸，因胃腸道功能欠佳，開始采取新斯的明肌內(nèi)注射，術(shù)后第1天開始胃管注入溴吡斯的明及胃腸道營養(yǎng)，以利于肌無力癥狀的控制，防止腸道菌群移位。每3～5小時檢測氣管導(dǎo)管套囊的壓力，避免氣管黏膜的損傷及口腔分泌物的吸入。對咳嗽反射較弱的患者，要加強氣道灌洗及氣道濕化，及時清除呼吸道分泌物。因Ⅱb及Ⅲ型患者易出現(xiàn)嗆咳，應(yīng)延緩拔除胃管，以便按時給藥及胃腸道營養(yǎng)，避免吸入性肺炎。應(yīng)用激素除誘發(fā)感染、引起血糖升高等并發(fā)癥外，還可使MG患者出現(xiàn)短期內(nèi)肌無力癥狀加重，本組患者術(shù)前及術(shù)后均未靜脈給予激素。

氣管切開的并發(fā)癥較多，且降低了患者的生存質(zhì)量，應(yīng)盡量避免。本組患者經(jīng)口氣管插管時間17～146 h，多數(shù)患者帶管時間48～96 h，與手術(shù)應(yīng)激改善、抗膽堿能藥物濃度穩(wěn)定、麻醉藥物代謝、咳嗽反射及呼吸肌協(xié)調(diào)性恢復(fù)一致。

MG患者術(shù)后病情穩(wěn)定時，根據(jù)血氣分析、血氧飽和度、自主呼吸次數(shù)、心率以及咳嗽反射情況，先停呼吸機輔助呼吸，再拔除氣管導(dǎo)管。拔管時間應(yīng)選在服藥后1 h左右。拔管后讓患者半坐位，若聲音嘶啞，可給予氟美松霧化吸入。因MG患者拔管后極易出現(xiàn)咳痰無力及呼吸困難，拔管前一定充分吸痰及做好再次插管的準(zhǔn)備。對帶管時間較長者，可考慮氣管切開，選用低壓套囊氣管切開導(dǎo)管，以免誤吸及發(fā)生氣管食管瘺。氣管切開后有利于更好開展腸內(nèi)營養(yǎng)，促進疾病的恢復(fù)。本組3例氣管切開患者帶管時間均超過2周。

手術(shù)后危象是MG胸腺切除術(shù)后最常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是術(shù)后死亡的主要原因［7，8］，多發(fā)生在Ⅱb及Ⅲ型病例，與抗膽堿酯酶藥劑量大及合并感染等有關(guān)。本組3例出現(xiàn)危象患者，Ⅱb型1例，Ⅲ型2例，且均行氣管切開。2例出現(xiàn)肌無力危象，在調(diào)整口服溴吡斯的明用量的同時加用小劑量新斯的明肌注，少數(shù)分泌物較多者給予阿托品拮抗其毒蕈堿樣癥狀。

MG患者禁用肌松劑、β受體阻滯劑、去極化劑、膜穩(wěn)定劑、具有呼吸抑制作用的止痛劑以及某些具有突觸阻滯作用的的抗生素。在機械通氣情況下，可給予安定及咪唑安定等對呼吸影響較小的藥物;鉀離子和鈣離子能夠增加受體對藥物的敏感性，常規(guī)檢測，并予以補充。對快速心律失常的患者，首先除外疼痛刺激、血容量不足、抗膽堿能藥物不足等影響后，可給予乙胺碘呋酮。雖然霧化吸入具有突觸阻滯作用的的抗生素對病情影響尚沒有報道，應(yīng)避免使用。

總之，重癥肌無力患者胸腺切除術(shù)后的管理，需要仔細觀察，及時處理，才能使患者安全渡過圍術(shù)期。

1 黎沾良，林洪遠，郭玉春主編.現(xiàn)代危重病學(xué).第1版.合肥:安徽科學(xué)技術(shù)出版社，1998.502.

2 Skeie GO，Apostolski S，Evoli A，et al.Guidelines for treatment of autoimmune neuromuscular transmission disorders.Eur J Neurol，2010，［Epub ahead of print］.

3 Benatar M，Kaminski HJ.Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology.Evidence report:the medical treatment of ocular myasthenia(an evidence-based review):report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology.Neurology，2007，68:2144-2149.

4 Roth T，Ackermann R，Stein R，et al.Thirteen years follow-up after radical transsternal thymectomy for myasthenia gravis.Do short-term results predict long-term outcome.Eur J Cardio-thoracic Surg，2002，21:664-670.

5 Budde JM，Morris CD，Gal AA，et al.Predictors of outcome in thymectomy for myasthenia gravis.Ann Thorac Surg，2001，72:197-202.

6 趙云平，蔣耀光，王如文，等.重癥肌無力圍手術(shù)期氣管切開的危險因素探討.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2003，23:235-236.

7 李忠，崔永生，張振和，等.胸腺切除治療重癥肌無力臨床探討.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，1995，6:12-13.

8 kas J，Kiss D，Simon V，et al.Decade-long experience with surgical therapy of myasthenia gravis:early complications of 324 transsternal thymectomies.Ann Thorac Surg，2001，72:1691-1697.